Glosario de términos

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A

Acceso para madres e infantes (AIM por sus siglas en inglés)
A partir de julio de 2014, este programa para mujeres embarazadas es administrado por el Departamento de Servicios de Salud de California y se llama Programa de Acceso a Medi-Cal. Mira “Programa de Acceso a Medi-Cal”.

Agentes de Seguros Certificados
Los agentes de seguros que desean trabajar con Covered California deben contar con una licencia válida del Departamento de Seguros de California, y deben completar el programa de entrenamiento y certificación para convertirse en Agente de Seguros Certificado por Covered California. El programa de entrenamiento y certificación de Covered California para agentes de seguros comenzó en septiembre de 2013.

Los Agentes de Seguros Certificados por Covered California ayudan a los consumidores a obtener determinaciones de elegibilidad. Los agentes también trabajan uno a uno con los consumidores para ayudarles a completar la solicitud de Covered California y seleccionar e inscribirse en un plan de seguro de salud ya sea en el mercado individual de Covered California o a través de Covered California para Pequeñas Empresas (CCSB). A diferencia de los Consejeros de Inscripción Certificados, los Agentes de Seguros Certificados sí pueden recibir pagos por concepto de cuotas o primas mensuales de los consumidores que se inscriben por medio electrónico, pero se les prohíbe aceptar pagos de cuotas o primas mensuales de los consumidores que llenen una solicitud de papel. Los Agentes de Seguros Certificados proveen información imparcial sobre las opciones de planes de un consumidor, y pueden ofrecer consejería sobre qué plan en particular se adapta mejor a las necesidades de un consumidor.

ajuste de riesgo
Un proceso estadístico que toma en cuenta el trasfondo del estatus de salud y los gastos de salud de los miembros de un plan de seguro médico al evaluar sus resultados del cuidado de salud o los costos del cuidado de salud.

Alivio de transición
Hay alivio de transición disponible para el 2015 con respecto a la determinación del estatus de Empleador grande aplicable (ALE, por sus siglas en ingles). Hay ocho formas de ayuda de transición para el 2015 que aplican a varios aspectos de las disposiciones de la Responsabilidad compartida del Empleador. Para más información, visite: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/Transition-Relief

aprobación garantizada
Un requisito que las compañías de seguro médico deben permitirte la inscripción en un plan de salud sin importar tu estatus de salud, edad, sexo, u otros factores que puedan predecir el uso de servicios de salud.

asociación de práctica independiente (IPA por sus siglas en inglés)
Una asociación de práctica independiente es una entidad legal organizada y dirigida por médicos en práctica privada para negociar contratos con los proveedores de seguros en representación suya.

B

beneficio
Productos y servicios cubiertos bajo los planes de seguro de salud. Los beneficios cubiertos y servicios excluídos se encuentran en la explicación de beneficios del seguro.

beneficios esenciales de salud
Categorías de servicios de cuidado de la salud que todos los planes deben cubrir, a partir de 2014. Estas categorías de servicios incluyen servicios ambulatorios a pacientes; servicios de emergencia; hospitalización; maternidad y cuidado neonatal; servicios de trastornos de salud mental y uso de sustancias; tratamiento de la salud del comportamiento; medicamentos con receta; servicios y aparatos para la rehabilitación y habilitación; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluyendo cuidado dental y de la visión. Las pólizas de seguro deben cubrir estos beneficios para obtener certificación y participar del mercado, y todos los planes estatales de Medicaid (Medi-Cal en California) deben cubrir estos servicios para 2014.

C

cantidad permisible
La cantidad que un plan de seguro de salud y un proveedor de cuidado de salud han acordado que es reembolsable por un servicio bajo contrato. Por ejemplo, el proveedor está de acuerdo en aceptar un monto fijo como pago total por una visita de oficina.

cobertura de salud
Derecho legal a recibir pago o reembolso por el costo de tu cuidado de salud, por lo general bajo un contrato con una compañía de seguro de salud; un plan de salud grupal ofrecido en conexión a un empleo; o un programa del gobierno como Medicare, Medicaid (Medi-Cal en California) o el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP por sus siglas en inglés).

cobertura dental
Beneficios que ayudan a pagar por el costo de visitas al dentista para servicios básicos o preventivos, como por ejemplo, limpieza dental, radiografías y empastes.

Cobertura esencial mínima (MEC en inglés)
Cobertura que bajo las reglas provee cobertura mínima a bajo precio y provee el valor mínimo a los empleados de tiempo completo (y a sus dependientes).

La cobertura esencial mínima que ha sido designada por distintos estatutos y leyes incluye lo siguiente:

  • Cobertura patrocinada por el empleador (incluyendo COBRA y cobertura por jubilación)
  • Cobertura obtenida en el mercado individual, incluyendo un plan de salud calificado que se ofrezca a través del Mercado de Seguros de Salud (tal como Covered California)
  • Cobertura de Medicare Parte A y planes de Medicare Advantage
  • La mayoría de los planes de Medicaid
  • Cobertura del Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP)
  • Ciertos tipos de cobertura de salud para veteranos que son administrados por la Administración de Veteranos
  • TRICARE
  • Cobertura para voluntarios del Cuerpo de la Paz
  • Cobertura bajo el Programa de Beneficios de Salud de Fondos No-asignados
  • Asistencia Médica para Refugiados apoyada por la Administración de Niños y Familias
  • Planes de cobertura de salud auto asegurados que se ofrecen a estudiantes en las universidades anos de cobertura que entran en vigencia el 31 de diciembre de 2014 o antes (para cobertura o planes que comienzan luego, los patrocinadores de esos programas pueden solicitar a HHS para ser considerados como cobertura mínima esencial)
  • Cobertura de fondos de alto de riesgo del estado que comenzaron en o antes del 26 de noviembre de 2014 en cualquier estado
Para más información, visite: https://www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Health-Insurance-Market-Reforms/minimum-essential-coverage.html También puede obtener información adicional, visitando: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families/ACA-Individual-Shared-Responsibility-Provision-Minimum-Essential-Coverage

cobertura económica
La cobertura a través del empleador se considera económica — en relación a la asistencia federal para el pago de la cuota o prima (también conocida como crédito fiscal) — si la porción que el empleado paga no excede el 9.66 por ciento de los ingresos anuales del hogar. Las personas que tienen acceso a cobertura económica que provee beneficios esenciales a través del empleador no califican para asistencia con el pago de la cuota o prima.

cobertura para dependientes
Cobertura para los miembros de la familia del titular de la póliza, como por ejemplo, cónyuges, hijos o parejas.

COBRA
Una ley federal (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) que puede permitirte conservar temporalmente tu cobertura de salud una vez que cese tu empleo, si pierdes cobertura como un dependiente del empleado cubierto, u otro evento que califique. Si eliges cobertura a través de COBRA, pagas el 100 por ciento de la cuota o prima, incluyendo la porción que el empleador solía pagar, además de un pequeño costo administrativo.

compañía de seguro
Una compañía que provee planes de seguro de salud.

condición médica pre-existente
Cualquier enfermedad o condición de la que sufre un paciente antes de obtener un seguro médico.

Consejero de Inscripción Certificado, Entidad de Inscripción Certificada
Un Consejero de Inscripción Certificado de Covered California es una persona que provee asistencia en persona a consumidores en el mercado individual. Estos consejeros ayudan a los consumidores a solicitar cobertura y facilitan la inscripción. Los consejeros deben completar un entrenamiento de tres días aprobado por Covered California, acceder a una verificación de antecedentes, y pasar un examen para obtener su certificación. También deben pasar un examen anual para no perder la certificación. Los Consejeros de Inscripción Certificados de Covered California se conocían anteriormente como "asistidores."

Los Consejeros de Inscripción Certificados siempre están afiliados con una Entidad de Inscripción Certificada por Covered California.

Se les prohíbe a los Consejeros de Inscripción Certificados gestionar información de pagos en nombre de un consumidor. A diferencia de un Agente de Seguro Certificado, no pueden aconsejar a los consumidores sobre el plan que más les conviene.

copago
Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que tú pagas por un servicio de salud cubierto, por lo general cuando recibes el servicio. La cantidad varía según el tipo de servicio de salud cubierto.

coseguro
Tu parte de los costos de un servicio de salud cubierto, calculado como un por ciento (por ejemplo, 20 por ciento) de la cantidad permitida por el servicio. Tú pagas el coseguro más cualquier deducible que conlleve el servicio. Por ejemplo, si la cantidad que el plan de seguro de salud permite es $100, y ya has cubierto tu deducible por el resto del año, el pago de tu coseguro de 20 por ciento sería de $20. El plan de salud paga el resto de la cantidad permitida.

costos compartidos
La porción de los costos cubiertos por tu seguro que pagas de tu propio bolsillo. El término suele incluir deducibles, coseguros y copagos, o cargos similares, pero no incluye cuotas o primas mensuales, cantidades de balances facturables por proveedores fuera de la red, o el costo de servicios que no están cubiertos. Los costos compartidos en Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Niños también incluyen primas.

Covered California
Covered California™ es el mercado del Estado establecido bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio que conecta a los californianos con cobertura de salud asequible y de calidad.

Covered California para Pequeñas Empresas (CCSB, por sus siglas en inglés)
Covered California para Pequeñas Empresas es un programa específico de Covered California que ofrece nuevas opciones de cobertura de salud a las pequeñas empresas y sus empleados. El programa está específicamente diseñado para empleadores con 100 o menos empleados que sean elegibles para ofrecerles una variedad de planes de seguro de salud a sus empleados. Por medio de Covered California, los empleadores y sus empleados pueden escoger los planes que mejor se ajusten a sus necesidades y su presupuesto.

crédito fiscal
Mira "Crédito fiscal (reducción en el pago de la cuota o prima)".

Crédito fiscal para las cuotas (PTC en inglés)
El crédito fiscal para las cuotas es un crédito fiscal reembolsable que se calcula al reportar los impuestos, y ayuda a los individuos y las familias elegibles de ingresos bajos o moderados a poder obtener cobertura de salud a través del Mercado de Seguros de Salud, tal como Covered California. Para más información, visite: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families/The-Premium-Tax-Credit

Cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés)
Una cuenta de ahorros para gastos médicos es un fidecomiso o una cuenta de custodia que está exenta a pago de impuestos y que se establece con un administrador de HSA calificado, usualmente en un banco, para pagar o rembolsar los gastos medicas calificados que sean incurridos.

cuidado como paciente hospitalizado
Cuidado de salud que recibes cuando eres admitido como paciente a un centro de cuidado de salud, como un hospital o un centro de enfermería especializada, entre otros.

Cuidado dental manejado por Medi-Cal
El programa de cuidado dental administrado por Medi-Cal trata el cuidado de la salud de manera integral. Este programa combina servicios clínicos y procedimientos administrativos para proveer acceso oportuno a cuidado primario y otros servicios necesarios de una manera rentable. El programa está disponible sólo en los condados de Sacramento y Los Ángeles. En Sacramento, un beneficiario debe elegir uno de tres planes, y en Los Ángeles, un beneficiario puede elegir uno de tres planes, o permanecer en Denti-Cal de pago por servicio. Mira http://www.denti-cal.ca.gov para más información.

cuidado en equipo
Cuidado en equipo se refiere a la filosofía de personal profesional y no profesional que trabajan en conjunto hacia una meta en común de proveer cuidado comprensivo y de calidad. Los miembros del equipo pueden incluir enfermeras, asistentes de médicos, farmaceutas, nutricionistas, trabajadores sociales y coordinadores de atención.

cuidado urgente
Cuidado para una enfermedad, lesión o condición lo suficientemente seria y por la que cualquier persona razonable buscaría cuidado inmediatamente, pero no tan severa que requiere una visita a la sala de emergencias.

D

deducible
La cantidad que te toca pagar por servicios de salud cubiertos por tu compañía de seguro de salud, antes de que tu plan comience a pagar. Por ejemplo, si tu deducible es de $1,000, tu plan no pagará nada antes de que cumplas con tu deducible por los servicios de salud cubiertos. Algunos servicios puede que no tengan deducible.

dependiente
Un niño u otra persona por el que un padre, familiar u otra persona puede reclamar una deducción por exención personal de impuestos. Bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio, las personas podrían obtener ayuda con el pago de la cuota o prima mensual para ayudar a cubrir el costo de la cobertura para ellos mismos o sus dependientes.

Dependiente
Para propósitos de las disposiciones de Responsabilidad compartida del empleador, un dependiente es hijo de un empleado y que aún no ha cumplido 26 años de edad (incluyendo un hijo que haya sido legalmente adoptado o puesto en adopción). Los cónyuges no se consideran dependientes ni tampoco los hijastros o hijos en adopción temporal. Para más información, visite: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/Employer-Shared-Responsibility-Provisions

disparidades de salud
Diferencias prevenibles en estatus de salud entre distintos grupos de personas. Estos grupos pueden ser de acuerdo a raza, etnicidad, estatus migratorio, incapacidad, sexo o género, orientación sexual, geografía e ingresos. Debido a que el estatus de salud de una población es influenciado por factores sociales, tal como geografía, ingresos y raza/etnicidad, estos factores afectan la prevalencia de enfermedad y expectativa de vida.

Disposiciones de responsabilidad compartida del empleador
Según las disposiciones de responsabilidad compartida de la Ley de Salud a Bajo Precio, los Empleadores grandes aplicables (ALE, por sus siglas en inglés) tienen que proporcionar el mínimo esencial de cobertura esencial que sea asequible y que provea el valor mínimo a los empleados de tiempo completo (y sus dependientes), o pudiera aplicarse un pago de responsabilidad compartida al Servicio de Rentas Internas (IRS). Las Disposiciones de responsabilidad compartida del empleador también se le como la ordenanza para el empleador o las disposiciones de cumplir o pagar. La gran mayoría de los empleadores tendrán una cantidad de empleados menor al límite máximo establecido para los ALE, y no estarán sujetos a las disposiciones de Responsabilidad compartida del empleador. Para más información, visite https://www.irs.gov./Affordable-Care-Act/Employers/

E

Educador Certificado
Un Educador Certificado de Covered California es una persona que trabaja para una organización apoyada por el Programa de Educación y Alcance Comunitario de Covered California (Covered California's Outreach and Education Program). Los Educadores Certificados diseminan mensajes claros, confiables y consistentes sobre Covered California que eliminan barreras, aumentan el interés en los programas de Covered California y Medi-Cal y motivan a los consumidores a obtener cobertura. Los Educadores Certificados deben participar en un entrenamiento inicial de dos días y medio a través de Covered California y pasar un examen para obtener certificación de Covered California. Los Educadores Certificados no pueden proveer asistencia con la inscripción (por ejemplo, no pueden ayudar a los consumidores a llenar una solicitud para cobertura) y se les prohíbe gestionar información de pagos en nombre de un consumidor. Los Educadores Certificados para 2013 y 2014 ya han sido seleccionados. Puedes encontrar más información en http://hbex.coveredca.com/outreach-n-edu.

Empleado equivalente de tiempo completo (FTE, por sus siglas en inglés)
Para propósitos de determinar si un empleador es un Empleador grande aplicable (ALE, por sus siglas en ingles), el empleador puede determinar la cantidad de empleados equivalentes de tiempo completo durante un mes siguiendo estos pasos:

  1. 1. Añada la cantidad de horas de servicio de todos los empleados que no son de tiempo completo (por ejemplo, empleados de tiempo parcial o aquellos que trabajan menos de 30 horas por semana) para el mes, pero no incluya más de 120 horas de servicio por empleado, y
  2. 2. Divida el total por 120.
  3. 3. El resultado es la cantidad de empleados equivalentes de tiempo completo.
  4. 4. Esta cifra se debe combinar con el número de empleados a tiempo completo para obtener la cifra total de empleados por un mes. La cifra de empleados para cada mes se usará para determinar el estatus ALE del empleador para el año calendario.
No es necesario ofrecer cobertura esencial mínima a los empleados de tiempo parcial para evitar pago de responsabilidad compartida. Si un empleado de tiempo parcial recibe el crédito fiscal por haber comprado cobertura a través del Mercado de salud, esto no provoca un pago de responsabilidad compartida por parte del empleador.

Para más información, visite: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/Determining-if-an-Employer-is-an-Applicable-Large-Employer. También puede visitar: https://www.irs.gov/uac/small-business-health-care-tax-credit-questions-and-answers-determining-ftes-and-average-annual-wages

Empleadores de empresas pequeñas
Algunas de las disposiciones de La Ley de Cuidado de Salud, o ley de salud, aplican solamente a empleadores pequeños, generalmente aquellos con menos de 50 empleados de tiempo completo o equivalentes de tiempo completo.

Empleadores grandes aplicables (ALE, por sus siglas en inglés)
Si un empleador tiene un promedio de más de 50 empleados de tiempo completo o al equivalente de tiempo completo (FTE, por sus siglas en inglés) durante el año previo, el empleador se considera un Empleador grande aplicable para el año calendario actual. Para más información, visite: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/Determining-if-an-Applicable-Large-Employer

Empleados de tiempo completo (“Full-Time Employee” en inglés)
Para propósitos de las disposiciones de Responsabilidad compartida del empleador, un empleado de tiempo completo es un empleado que durante cualquier mes calendario trabaja un promedio mínimo de 30 horas por semana durante el mes calendario, o trabaja por un mínimo de 130 horas durante el mes calendario. Para más información, visite: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/identifying-Full-time-Employees

empleados de tiempo completo
Un empleado que trabaja un promedio de no menos de 30 horas por semana (trabajo a tiempo parcial sería menos de 30 horas por semana).

estatus migratorio elegible
Un estado migratorio que califica para obtener cobertura de salud a través de Covered California. Mira un listado de personas con estatus de "presencia legal" para propósitos de elegibilidad e inscripción en el mercado individual.

evaluación de riesgo de salud
La evaluación de riesgo de salud es una herramienta, típicamente en la forma de un cuestionario, la cual el consumidor usa para proveer información sobre su estatus de salud y factores de riesgo de enfermedad. Los proveedores de servicios médicos pueden utilizar una evaluación de riesgo de salud que haya sido completada para brindar comentarios personales, incluyendo maneras para reducir el riesgo de salud del consumidor. También se le conoce como evaluación de salud o análisis de riesgo de salud.

evento calificado de vida
Un cambio en tu vida que te hace elegible para un período especial de inscripción para inscribirte en cobertura de salud. Algunos ejemplos de eventos calificados de vida incluyen mudarte a un nuevo domicilio, ciertos cambios en tus ingresos y cambios en el tamaño de tu familia (por ejemplo, si te casas, te divorcias o tienes un bebé).

F

familia para propósitos de impuestos
El(los) contribuyente(s) y todas las personas que se reclaman como dependientes en una declaración federal de impuestos. Un núcleo contributivo puede incluir a un cónyuge o dependientes.

formulario
Un listado de los medicamentos recetados cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan de seguro de salud que ofrece beneficios de medicamentos recetados. Se conoce también como un listado de drogas.

G

gastos de bolsillo
Un gasto de bolsillo es un gasto que un paciente paga que no es reembolsable. Esto puede incluir beneficios médicos de salud que un plan no considera "servicios cubiertos".

H

hospitalización
Cuidado en un hospital que requiere admisión como paciente hospitalizado y suele durar por lo menos una noche. Una estadía para observación de una noche podría ser considerada cuidado ambulatorio.

I

Índice Federal de pobreza https://aspe.hhs.gov/2015-poverty-guidelines

ingresos de inversiones
El ingreso que obtienes de una inversión, como por ejemplo, el interés que recibes de un banco o los dividendos de una acción.

Para más información, mira la Publicación 550 del IRS.

ingresos familiares anuales
La cantidad total de ingresos para una familia en un año calendario. Los ingresos brutos ajustados modificados de la familia para propósitos contributivos.

inscripción abierta

El período anual designado cuando las personas o los empleados pueden inscribirse en un plan de seguro de salud o hacer cambios a su cobertura. La inscripción abierta para Covered California ocurre durante el otoño.

Las personas que experimenten ciertos eventos de vida — tal como casarse o perder cobertura de salud previa — podrían ser elegibles para la inscripción especial sin tener que esperar al período de inscripción abierta. Ver “inscripción especial.”

La inscripción para Medi-Cal ocurre todo el año.

inscripción especial
La oportunidad que se ofrece a las personas que han experimentado un evento de vida significativo, como la pérdida de un empleo, la muerte de un cónyuge o el nacimiento de un hijo, para inscribirse inmediatamente en un plan de salud, fuera del período de inscripción regular.

inscriptores del plan
Los inscriptores del plan son representantes que trabajan directamente para una de las compañías de seguro médico que ofrece seguro de salud individual a través de Covered California. Estos inscriptores pasan por un entrenamiento similar, verificación de antecedentes, y requisitos de examinación igual que los Consejeros de Inscripción Certificados. Los inscriptores del plan no hacen peticiones casa por casa, pero podrían llamar a los miembros de su compañía de seguro de salud actual o previa o a personas que han demostrado tener un interés en obtener cobertura. Los inscriptores de un plan particular están autorizados a proveer asistencia con la inscripción. Al igual que los Agentes de Seguros Certificados, los inscriptores de un plan particular pueden aceptar pagos de cuota o prima en representación de la compañía de seguro para la que trabajan.

intercambio
Mira "mercado de seguro de salud".

L

Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio
La Ley Federal de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio que entró en vigor en marzo de 2010, conocida también como "Obamacare", establece el contexto, las normas, regulaciones y pautas para la implementación de una reforma abarcadora de salud a nivel estatal. La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio amplía el acceso a seguros de salud de calidad a un precio económico al cuidado médico.

Límite de gastos de bolsillo
La cantidad máxima que vas a pagar durante un período de la póliza (usualmente un año) antes de que tu compañía de seguro o plan comience a pagar el 100 por ciento de la cantidad aprobada. Este límite nunca incluye tu cuota o prima, cargos facturados al balance o cuidado de salud que tu compañía de salud no incluye. Algunos planes de seguro de salud no cuentan todos los copagos, deducibles, pagos de coseguro, pagos fuera de la red u otros gastos contra este límite. En Medicaid y el Programa de Seguro de Salud Para Niños, el límite incluye la cuota o prima.

M

Medi-Cal
El programa de cuidado de salud Medicaid en California. Este programa provee servicios médicos gratuitos para niños y adultos con ingresos y recursos limitados. El departamento local de asistencia social del condado/servicios sociales administra las determinaciones sobre elegibilidad para Medi-Cal. Visita la sección de Medi-Cal en este sitio web para más información.

médicamente necesario
Servicios de salud o equipo necesario para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, condición, o sus síntomas, y que cumple con los estándares aceptados de la medicina.

Medicare
Un programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores y ciertas personas más jóvenes con discapacidades. El programa también cubre a personas con enfermedad renal terminal (falla renal permanente o un trasplante, conocido como ESRD por sus siglas en inglés).

Médico de cuidado primario
Un médico que provee servicios de cuidados de salud integrados y accesibles, y tiene la responsabilidad de atender a la gran mayoría de las necesidades personales de salud de sus pacientes. En adición, un médico de cuidado primario tiene la responsabilidad de desarrollar una asociación sostenible con sus pacientes y practicar medicina en el contexto de la familia y la comunidad. A partir del 2017, toda persona inscrita a través de Covered California será seleccionada o asignada un médico de cuidado primario, incluyendo las personas inscritas en planes PPO y EPO. Covered California reconoce a las especialidades de Medicina Interna, Pediatría, y Medicina de Familia como cuidado primario.

mercado
Mira "mercado de seguro de salud."

mercados de seguros de salud
Bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio, estos son recursos donde las personas, familias y pequeñas empresas pueden aprender sobre sus opciones de cobertura de salud; comparar planes de seguro de salud de acuerdo a los costos, beneficios y otras características importantes; elegir un plan; e inscribirse en cobertura. Los mercados también proveen información sobre programas que ayudan a las personas de ingresos y recursos moderados o bajos a pagar por la cobertura. Esto incluye maneras de reducir los pagos de la cuota o prima mensual y gastos de bolsillo por cobertura, incluyendo Medicaid (Medi-Cal en California) y el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP por sus siglas en inglés). Los mercados fomentan la competencia entre los planes de salud privados y se pueden acceder a través de sitios web, centros de llamadas y asistencia en persona. En algunos Estados, como California, el gobierno administra el mercado, y en otros, lo administra el gobierno federal.

multa de impuestos
Existen multas de impuestos para las personas que optan por no obtener seguro de salud a bajo costo. Estas multas son parte de la ley federal y serán recolectadas por el IRS como parte de la declaración individual de impuestos de 2014. Los pequeños empleadores no recibirán multas (menos de 50 empleados a tiempo completo), pero comenzando en 2015 los empleadores grandes pueden estar sujetos a una multa si no ofrecen cobertura a bajo costo para sus empleados.

Para más información sobre la multa, visite La multa por no tener un seguro de salud.

N

Nativos de Alaska
Personas indígenas de Alaska. Mira "tribu reconocida por el gobierno federal".

Navegadores
Un Consejero de Inscripción Certificado por Covered California que está afiliado con una Entidad de Inscripción Certificada e inscrito en el Programa de Educadores Certificados por Covered California. Los navegadores facilitan la inscripción en planes de salud, proveen referidos a los intercambios y ofrecen información culturalmente y lingüísticamente apropiada para los consumidores. Además, pueden proveerles a los consumidores información para aumentar su conocimiento de los programas de intercambio.

Navegadores subsidiados
Una Entidad de Inscripción Certificada por Covered California que fue otorgada un subsidio para participar en el Programa de Educadores.

nivel federal de pobreza (FPL por sus siglas en inglés)
Medida del nivel de ingresos establecido anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Los niveles federales de pobreza se utilizan para determinar si una persona califica para ciertos programas y beneficios. En California, por ejemplo, Medi-Cal está disponible para personas que ganan hasta un 138 por ciento del nivel federal de pobreza.

Para más información, visita www.CoveredCA.com/shopandcompare/2015/?lang=es#incomeGuidelines.

Para ver una tabla comparativa con más información sobre los niveles federales de pobreza, por favor visita el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

O

Oferta de cobertura
El empleador hace una oferta de cobertura al empleado cuando le provee al empleado con la opción para inscribirse en cobertura de salud (u oportunidad para rechazar la cobertura) al menos una vez cada año. El empleador hacer oferta de cobertura de salud para el año del plan si el empleado continúa la elección de cobertura del año previo pero provee al empleando con la opción para rechazar la cobertura de salud.

Si el empleador brinda cobertura de salud al empleado pero no provee una oportunidad para que el empleado pueda rechazar la cobertura, el empleador se considera haber ofrecido cobertura de salud solamente si esa cobertura de salud provee el valor mínimo y no requiere una contribución por parte del empleado durante cualquier mes calendario que sea más del 9.56 por ciento en 2015 y 9.99 por ciento en 2016 de la cantidad mensual determinada como el nivel federal de pobreza para una persona individual en los EE.UU. continentales para el año calendario aplicable, divido por 12.

Para más información, visite: https://www.irs.gov/pub/irs-prior/i109495c--2015.pdf y https://www.irs.gov/pub/irs-drop/n-15-87.pdf

organización de proveedores dentales exclusivos
Una organización de proveedores dentales exclusivos (DEPO por sus siglas en inglés) trabaja como una organización de proveedores dentales preferidos (DPPO por sus siglas en inglés) pero no provee cobertura para servicios provistos por dentistas fuera de la red de proveedores participantes.

organización de proveedores dentales preferidos (DPPO por sus siglas en inglés)
Un tipo de producto de plan dental que brinda servicios dentales a miembros a través de una red de proveedores dentales bajo contrato y que incluye cobertura limitada para los servicios fuera de la red.

organización de proveedores exclusivos (EPO por sus siglas en inglés)
Una organización de proveedores exclusivos es un tipo de red de cuidado de salud de doctores y hospitales que ofrece una gama completa de beneficios cubiertos por una sola red. Los beneficios cubiertos no pagan servicios prestados por un doctor o un hospital que no sea parte de la red, excepto en caso de emergencia o de cuidado fuera de la red que ha sido pre-aprobado.

organización de proveedores preferidos (PPO por sus siglas en inglés)
Un tipo de plan de seguro de salud que contrata con doctores y hospitales participantes para crear una red. Tú pagas menos cuando usas doctores y hospitales que pertenecen a la red del plan. Tienes acceso a doctores, hospitales y otros recursos fuera de la red, pero a un costo adicional.

organización para el mantenimiento de la salud (HMO por sus siglas en inglés)
Un tipo de seguro de salud que por lo general limita la cobertura al cuidado ofrecido por doctores que trabajan o están bajo contrato con la organización para el mantenimiento de la salud (HMO). Por lo general, no cubre cuidado obtenido fuera de la red excepto en casos de emergencia. La organización para el mantenimiento de la salud puede exigir que vivas o trabajes en el área de servicio para que seas elegible para cobertura. Estas organizaciones suelen proveer cuidado integral y se enfocan en la prevención y el bienestar.

organización para el mantenimiento de la salud dental
Un tipo de producto de plan dental que brinda servicios dentales y requiere que se designe un proveedor de cuidado dental primario quien recibe un pago por cada paciente al que provee todos los servicios dentales necesarios, a menos que éste requiera cuidado especializado. Las organizaciones para el mantenimiento de la salud dental (DMHO por sus siglas en inglés) exigen referencia a proveedores dentales especializados. Estos productos no incluyen cobertura por servicios de proveedores fuera del plan dental.

Organización para la responsabilidad en el cuidado (ACO por sus siglas en inglés)
Un grupo de proveedores de salud que ofrecen cuidado coordinado y administración de enfermedades crónicas para mejorar la calidad del cuidado que reciben los pacientes. Los pagos a la organización dependen del cumplimiento de ciertas metas de calidad en el cuidado de la salud y resultados que reducen costos.

P

plan Bronze
Los planes de seguro de salud de Covered California —y todos los planes de salud en los mercados individuales y de grupos pequeños— se ofrecen en cuatro niveles de cobertura: Bronze, Silver, Gold y Platinum. A medida que aumenta el valor de la categoría del metal, también aumenta el porcentaje de gastos médicos que un plan de salud cubre comparado a la cantidad que se espera que tú pagues en copagos y deducibles. En promedio, los planes del nivel Platinum cubren 90 por ciento de los gastos del cuidado de la salud, y tú pagas 10 por ciento; los planes Gold cubren 80 por ciento, mientras que tú pagas 20 por ciento; los planes Silver cubren 70 por ciento, y tú pagas 30 por ciento; y los planes Bronze cubren 60 por ciento, y tú pagas 40 por ciento.

Los planes en las categorías de metal más altas tienen cuotas o primas mensuales más altas, pero cuando necesitas cuidado médico, pagas menos. Por otro lado, puedes elegir una cuota o prima más baja, y cuando necesitas cuidado médico, pagas más. Tú escoges el nivel de cobertura que mejor satisface tus necesidades de salud y presupuesto.

plan de cobertura mínima
Los planes de seguro de salud de Covered California— y todos los planes de salud en los mercados individuales y de grupos pequeños — se ofrecen en cuatro niveles de cobertura: Bronze, Silver, Gold y Platinum. Además de estas categorías, Covered California ofrece un "plan de cobertura mínima", conocido también como un "plan catastrófico", que ayuda a proteger a una persona de la ruina financiera en caso de una emergencia médica costosa. Los planes de cobertura mínima están diseñados para cubrir las facturas médicas que exceden el límite que tú podrías pagar. Covered California ofrece cobertura mínima a personas hasta la edad de 30 años o a aquellos individuos que prueben que no tienen opciones de cobertura de salud económicas o que están pasando por una situación económica precaria.

plan de salud calificado (QHP por sus siglas en inglés)
Un producto de seguro que está certificado por un mercado, provee beneficios esenciales de salud, sigue los límites establecidos de costo compartido (como deducibles, copagos y otras cantidades de gastos máximos de bolsillo) y cumple con otros requisitos. Un plan de salud calificado está certificado por cada mercado en donde está a la venta. Todos los planes de seguro de salud de Covered California son planes de salud calificados.

Plan de salud con un deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés)
El plan HDHP se define por el Servicio de Rentas Internas (IRS) como un plan de salud con un deducible anual no menor de $1,300 por cobertura para una persona o $2,600 por cobertura para una familia, y los gastos del propio bolsillo anuales (deducibles, copagos y otras cantidades que no sean las cuotas) no sobrepasan $6,500 por cobertura para una persona o $13,100 por cobertura para una familia. Los miembros de Covered California inscritos en un plan HDHP pueden establecer Cuentas de Ahorros para gastos médicos (HSA en inglés), que es una cuenta de ahorros exenta a impuestos y tiene fondos disponibles que se pueden usar para pagar gastos médicos calificados. Las personas inscritas en el mercado individual pueden inscribirse en un plan Bronze HDHP, y los consumidores inscritos a través del mercado para pequeñas empresas pueden inscribirse en plan Silver HDHP.

plan de seguro de salud
Mira "seguro de salud".

Los planes de seguro de salud disponibles a través de Covered California, el mercado estatal para la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio, proveen beneficios esenciales de salud, cumplen con los límites establecidos para costos compartidos (tales como deducibles, copagos, y cantidades máximas de gastos de bolsillo) y cumplen con otros requisitos de la ley federal del cuidado de la salud.

Plan de servicios de salud (HCSP por sus siglas en inglés)
Un plan de services de salud (HCSP) es un tipo de red médic y hospitalaria que ofrece una gama comleta de beneficios cubiertos por parte de una sola red. Beneficios cubiertos no se pagan por servicios prestados por un médico u hospital que no es parte de la red, excepto en caso de atención de emergencia o aprobada por el plan fuera de la red.

Plan Enhanced Silver
En algunos casos, las personas pueden calificar para un plan Enhanced Silver. Esto significa, basado en sus ingresos, que cuando una persona elige un plan Silver, obtiene ahorros de bolsillo a través de copagos, coseguros y deducibles reducidos.

Las personas en estas categorías obtienen los beneficios de un plan Gold o Platinum al precio de un plan Silver. Con un plan Enhanced Silver, en promedio, el plan paga un 94 por ciento, 87 por ciento o 73 por ciento de los gastos totales de los beneficios cubiertos, y los miembros del plan son responsables del resto.

Plan Gold
Los planes de seguro de salud de Covered California— y todos los planes de salud en los mercados individuales y de grupos pequeños — se ofrecen en cuatro niveles de cobertura: Bronze, Silver, Gold y Platinum. A medida que aumenta el valor de la categoría del metal, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que un plan de salud cubre comparado a la cantidad que se espera que tú pagues en copagos y deducibles. En promedio, los planes del nivel Platinum cubren 90 por ciento de los gastos del cuidado de la salud, y tú pagas 10 por ciento; los planes Gold cubren 80 por ciento, mientras que tú pagas 20 por ciento; los planes Silver cubren 70 por ciento, y tú pagas 30 por ciento; y los planes Bronze cubren 60 por ciento, y tú pagas 40 por ciento.

Los planes en las categorías de metal más altas tienen cuotas o primas mensuales más altas, pero cuando necesitas cuidado médico, pagas menos. Por otro lado, puedes escoger pagar una una cuota o prima mensual más baja, y cuando necesitas cuidado médico, pagas más. Tú escoges el nivel de cobertura que mejor satisface tus necesidades de salud y presupuesto.

Plan Platinum
Los planes de seguro de salud de Covered California— y todos los planes de salud en los mercados individuales y de grupos pequeños — se ofrecen en cuatro niveles de cobertura: Bronze, Silver, Gold y Platinum. A medida que aumenta el valor de la categoría del metal, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que un plan de salud cubre comparado a la cantidad que se espera que tú pagues en copagos y deducibles. En promedio, los planes del nivel Platinum cubren 90 por ciento de los gastos del cuidado de la salud, y tú pagas 10 por ciento; los planes Gold cubren 80 por ciento, mientras que tú pagas 20 por ciento; los planes Silver cubren 70 por ciento, y tú pagas 30 por ciento; y los planes Bronze cubren 60 por ciento, y tú pagas 40 por ciento.

Los planes en las categorías de metal más altas tienen cuotas o primas más altas, pero cuando necesitas cuidado médico, pagas menos. Por otro lado, puedes escoger pagar una cuota o prima más baja, y cuando necesitas cuidado médico, pagas más. Tú escoges el nivel de cobertura que mejor satisface tus necesidades de salud y presupuesto.

Plan Silver
Los planes de seguro de salud de Covered California— y todos los planes de salud en los mercados individuales y de grupos pequeños — se ofrecen en cuatro niveles de cobertura: Bronze, Silver, Gold y Platinum. A medida que aumenta el valor de la categoría del metal, también lo hace el porcentaje de gastos médicos que un plan de salud cubre comparado a la cantidad que se espera que tú pagues en copagos y deducibles. En promedio, los planes del nivel Platinum cubren 90 por ciento de los gastos del cuidado de la salud, y tú pagas 10 por ciento; los planes Gold cubren 80 por ciento, mientras que tú pagas 20 por ciento; los planes Silver cubren 70 por ciento, y tú pagas 30 por ciento; y los planes Bronze cubren 60 por ciento, y tú pagas 40 por ciento.

Los planes en las categorías de metal más altas tienen cuotas o primas más altas, pero cuando necesitas cuidado médico, pagas menos. En comparación, puedes escoger pagar una cuota o prima más baja, y cuando necesitas cuidado médico, pagas más. Tú escoges el nivel de cobertura que mejor satisface tus necesidades de salud y presupuesto.

póliza
El contrato (acuerdo) entre la persona que compra un seguro de salud y la compañía que lo provee, y que describe los servicios de cuidado de salud específicos que están cubiertos, cualquier limitación de la cobertura y cualquier gasto de bolsillo (copagos) que puede ser requerido.

prima
La cantidad que se debe pagar por tu seguro o plan de salud. Tú o tu empleador, o ambos, suelen pagarlo cada mes, por trimestre o una vez al año.

Programa de Acceso a Medi-Cal (MCAP por sus siglas en inglés)
El Programa de Acceso a Medi-Cal de California para mujeres embarazadas (conocido previamente como el Programa de Acceso para Madres e Infantes o AIM por sus siglas en inglés) provee amplia cobertura de salud a bajo costo para mujeres embarazadas de ingresos de nivel medio quienes no tienen seguro médico, no califican para Medi-Cal o Medicare Parte A y Parte B, y que tienen menos de 30 semanas de embarazo. Este programa es administrado por el Departamento de Servicios de Salud de California.

Programa de Navegadores
Un programa establecido por el gobierno federal para proveer información justa e imparcial a los consumidores sobre la inscripción en planes de salud a través de los intercambios de beneficios de salud. La cantidad de subsidio se otorga a las Entidades Certificadas de Inscripción para llegar hasta los consumidores, educarlos y ofrecer asistencia con la inscripción. El Programa de Navegadores de Covered California será financiado por fondos operacionales de Covered California.

Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP, por sus siglas en inglés) ahora se conoce como Covered California para Pequeñas Empresas (CCSB, por sus siglas en inglés)
El Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas es un programa específico de Covered California que ofrece nuevas opciones de cobertura de salud a las pequeñas empresas y sus empleados. El programa está específicamente diseñado para empleadores con 100 o menos empleados que sean elegibles para ofrecerles una variedad de planes de seguro de salud a sus empleados. Por medio de Covered California, los empleadores y sus empleados pueden escoger los planes que mejor se ajusten a sus necesidades y su presupuesto.

proveedor de atención
Un doctor en medicina (M.D.) o doctor de medicina osteopática (D.O.), enfermera autorizada, enfermera clínica especializada o médico asociado, según permitido por la ley estatal, quien provee, coordina o ayuda a un paciente a acceder una gama de servicios de cuidado de salud.

proveedor preferido
Un proveedor que tiene contrato con tu compañía de seguro médico para proveerte servicios a un precio reducido. Verifica tu póliza de seguro para ver si puedes ser atendido por todos los proveedores preferidos o si tu compañía de seguro o plan tiene una red "por niveles" que requiere un pago adicional para ciertos proveedores. Tu compañía de seguro o plan puede que tenga proveedores preferidos que también son proveedores "participantes". Los proveedores participantes también tienen contrato con tu seguro de salud o plan, pero el descuento tal vez no sea tan grande, y quizás tengas que pagar más.

R

Red de ayuda a la comunidad
Socios comunitarios que proveen ayuda y educación sobre Covered California en las comunidades locales y que no son remunerados.

Reducción en el pago de la prima/Crédito fiscal (APTC por sus siglas en inglés)
Los créditos fiscales que los consumidores que califican pueden recibir cuando se inscriben en un plan de seguro de salud a través de Covered California. La cantidad de asistencia con el pago de la cuota o prima que recibe una persona depende de sus ingresos como un por ciento del nivel federal de pobreza. Este crédito fiscal también se conoce como “asistencia con el pago de la prima”. Los créditos fiscales también están disponibles para pequeñas empresas con menos de 25 empleados equivalentes a tiempo completo, para ayudar a compensar el costo de proveer cobertura.

regiones de precios
Existen 19 regiones de precios en California. Para los planes que los consumidores pueden obtener a través de Covered California, ya sea con o sin subsidio, la disponibilidad de planes y sus precios varían por región. La manera más fácil de encontrar la región de precio en tu área es usar la Herramienta para Comparar y Comprar en línea . Después de ingresar tu código postal, la Herramienta para Comparar y Comprar te mostrará tu región de precio. Puedes obtener ayuda también si llamas al Centro de Servicios.

Representante del Centro de Servicios
Los representantes del Centro de Servicios de Covered California trabajan en uno de los Centros regionales de Servicios de Covered California. Los representantes del Centro de Servicios son empleados entrenados que guían a los californianos por sus opciones de cobertura de salud individual y les ayudan a decidir si califican para asistencia financiera federal para cubrir algunos de los costos.

residente legal de California
La presencia legal de una persona se determina de acuerdo con la ley federal. Haz clic aquí para ver los requisitos para tener presencial legal.

resumen de beneficios y cobertura (SBC)
Un resumen fácil de entender que te ayuda a comparar los costos y la cobertura de diferentes planes de salud. Puedes comparar opciones según el precio, beneficios y otras características que pueden ser importantes para ti. Obtendrás un resumen de beneficios y cobertura (SBC) cuando compras cobertura por tu cuenta o a través de tu trabajo, renuevas o cambias cobertura, o solicitas el resumen a través de tu compañía de seguro de salud.

S

seguro de salud
Un contrato que exige que tu asegurador de salud pague el costo total o parcial del cuidado de salud a cambio del pago de una cuota o prima mensual.

servicios ambulatorios a pacientes
Cuidado médico que se provee sin necesidad de admisión a un centro de cuidado de salud. Esto incluye una gama de procedimientos médicos y tratamientos tales como pruebas de sangre, radiografías, vacunas e incluso chequeos mensuales pediátricos de índole preventivo para el bebé.

servicios de emergencia
Evaluación de un padecimiento médico de emergencia y tratamiento para evitar que el padecimiento empeore.

servicios de habilitación
Servicios de salud que ayudan a mantener, aprender o mejorar habilidades y el funcionamiento diario, como por ejemplo, terapia para un niño que no habla o camina a la edad que se espera. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, patología del habla y lenguaje, y otros servicios para las personas con discapacidades, ya sea en el hospital o ambulatorios.

servicios de habilitación y rehabilitación
Servicios de salud que ayudan a mantener, recobrar o mejorar habilidades y el funcionamiento en la vida diaria, que se han perdido o están atrofiados porque te enfermaste, lastimaste o sufriste una discapacidad. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, patología del habla y lenguaje, y servicios de rehabilitación siquiátrica tanto ambulatorios como en el hospital.

servicios preventivos/cuidado preventivo
Cuidado de salud de rutina que incluye pruebas de detección, chequeos y consejería al paciente para evitar enfermedades u otras condiciones de salud.

SHOP año del plan
Bajo el Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios de Covered California, este es un período de 12 meses que comienza con la fecha de efectividad de la cobertura del empleador. Mira "Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios (SHOP)".

subsidio
Los subsidios de costos compartidos y la asistencia con el pago de la cuota o prima ayudan a reducir el costo de la cuota o prima y los gastos de bolsillo asociados con la cobertura de salud que las personas que califican compran a través de Covered California.

subsidios
Mira "Créditos Fiscales".

T

tele-salud (telehealth)
Tele-salud es el uso de tecnología de telecomunicaciones e información que permite a los proveedores de servicios médicos a evaluar, diagnosticar y atender pacientes al momento real y a larga distancia. Tele-salud incluye aplicaciones y servicios que utilizan video, correo electrónico, teléfonos inteligentes, acceso inalámbrico y otras formas de telecomunicaciones. También se le conoce como tele-medicina o “telemedicine”.

trabajador de elegibilidad del condado
Los trabajadores de elegibilidad del condado son empleados del condado que están entrenados para proveer asistencia y facilitar la inscripción en Medi-Cal y el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP por sus siglas en inglés). Estos trabajadores juegan un papel importante en facilitar la implementación de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio en California. Los condados han certificado cerca de 10,000 trabajadores de elegibilidad en 58 condados. Los trabajadores de elegibilidad del condado están autorizados a proveer asistencia con la inscripción.

Trabajador temporal
Según lo define el Secretario del Departamento del Trabajo, trabajadores temporales son personas que trabajan o brindan servicios en base a temporadas, y trabajadores comerciales que trabajan exclusivamente durante temporadas de vacaciones. Los empleadores pueden adoptar una interpretación razonable y en buena fe de la definición de “trabajador temporal”. Para más información, visite: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/Determining-if-an-Employer-is-an-Applicable-Large-Employer

tribu reconocida por el gobierno federal
Cualquier miembro de una tribu India Americana o Nativa de Alaska, grupo, nación, pueblo, comarca o comunidad indígena o de nativos de Alaska a los que el Departamento de Asuntos Interiores reconoce como tribu indígena.

V

valores actuariales
El valor actuarial de un plan de salud es el porcentaje del costo promedio total de los beneficios que cubre el plan. Todos los planes de salud tienen un valor actuarial designado: Bronze, Silver, Gold o Platinum. Según aumenta el valor de la categoría de metal, así aumenta el porcentaje de gastos médicos que cubrirá un plan de salud. Esto significa que los planes Platinum cubrirán la mayor parte de los gastos de cuidado de salud. Por lo general, estos costos son efectivos al momento de recibir los servicios, como por ejemplo, cuando visitas al médico o la sala de emergencias. Los planes de salud que cubren la mayor parte de los gastos de cuidado de salud también suelen tener cuotas o primas más elevadas.

Valor mínimo
Un plan que es patrocinado por el empleador y provee valor mínimo, y cubre al menos el 60 por ciento del costo total permitido de beneficios y que se anticipan serán incurridos baja el plan. Para más información, visite: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Employers/Minimum-Value-and-Affordability visitando: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families/ACA-Individual-Shared-Responsibility-Provision-Minimum-Essential-Coverage

visitas preventivas para bebés y niños
Visitas de rutina al doctor para servicios de salud preventivos que ocurren cuando el bebé es pequeño y visitas anuales hasta que el niño alcanza la edad de 21 años. Los servicios incluyen exámenes físicos, pruebas de visión y audición, y evaluaciones de riesgos de salud oral.