Código de conducta para agentes de CCSB

Por qué existe este código

La misión de Covered California es aumentar la cantidad de residentes de California con seguro médico, mejorar la calidad de la atención de la salud, reducir los costos y disminuir las disparidades en la salud mediante un mercado innovador y competitivo que brinda a los consumidores la posibilidad de elegir el plan de salud que mejor satisfaga sus necesidades. Covered California celebra contratos con agencias y agentes de seguros con licencia para llevar a cabo esta misión y garantizar que los consumidores reciban servicios de calidad y ayuda para inscribirse.

Covered California creó el Código de Conducta para Agentes para promover prácticas de venta éticas y preservar la integridad de su misión y la confianza de sus consumidores. Las agencias y sus agentes deben cumplir con las siguientes reglas para mantener su certificación con Covered California.

Nota:El incumplimiento de las siguientes reglas constituye una violación del Acuerdo de Agencia o del Acuerdo de Agente No Monetario y puede resultar en la terminación del Acuerdo y la revocación de la certificación de conformidad con la Sección E del Anexo C.

Reglas que las agencias y los agentes deben seguir

Ventas éticas y asistencia centrada en el consumidor

1. 1.
   La Agencia y el Agente acuerdan promover los planes de salud de Covered California de manera justa y precisa ante los consumidores.
2. 2.
   La Agencia y el Agente no cobrarán ninguna tarifa a los consumidores por realizar ningún servicio en virtud del Contrato de Agencia o del Contrato de Agente No Monetario.
3. 3.
   La Agencia y el Agente no cobrarán a los consumidores tarifas por servicios de traducción relacionados con una inscripción en Covered California. Estos servicios deben proporcionarse sin costo alguno.
4. 4.
   La Agencia y el Agente acuerdan ayudar a los consumidores a encontrar el plan de salud que mejor satisfaga sus necesidades. La Agencia y el Agente harán recomendaciones de inscripción en planes de salud basadas en los mejores intereses del consumidor y no influirán en los consumidores para que se inscriban en planes de salud en función de la compensación económica ni de incentivos de las aseguradoras de salud.

Productos de ministerios de intercambio de gastos médicos

1. 1.
   La Agencia y el Agente solo venderán productos de Health Care Sharing Ministry (HCSM) de acuerdo con los requisitos establecidos en el Contrato de Agencia y en este Código de Conducta. Para cada consumidor que se inscriba en un producto HCSM, la Agencia y el Agente deben seguir estos procedimientos:

   • La Agencia y sus Agentes deben realizar una determinación de elegibilidad según lo establecido en el Acuerdo de la Agencia para cualquier consumidor interesado en comprar un producto HCSM. Antes de inscribir a un consumidor en un producto HCSM, la Agencia y sus Agentes deben compartir con el consumidor todos los resultados de la determinación de elegibilidad y explicar los beneficios de inscribirse en un plan de Covered California. La Agencia y sus Agentes deben revelar toda la ayuda financiera para la que el consumidor pueda ser elegible y todos los programas de acceso a un seguro médico en los que el consumidor pueda ser elegible para inscribirse, como Medi-Cal.
   • La Agencia y sus Agentes deben exigir que los consumidores completen un Formulario de Reconocimiento del Consumidor de Health Care Sharing Ministry antes de inscribirlos en un producto HCSM. La Agencia debe conservar copias impresas o electrónicas de los formularios firmados por un mínimo de tres años. La Agencia debe poner estos formularios firmados a disposición de Covered California cuando se le solicite.
   • La agencia debe asegurarse de que sus Agentes completen una declaración jurada para confirmar que cumplen con esta sección al completar cualquier requisito de capacitación anual.
   • Si Covered California lo solicita, la Agencia debe revelar la cantidad total de productos HCSM que vendió durante el año de cobertura anterior.

Productos suplementarios y direccionamiento

1. 1.
   La Agencia y el Agente no deben inducir a error a los consumidores para que compren productos suplementarios como requisito para adquirir un plan de Covered California. La Agencia y el Agente informarán al consumidor que la compra de productos suplementarios es opcional y no es un requisito para obtener un plan de Covered California.
2. 2.
   La agencia y el agente no deben influir indebidamente en los consumidores para que se inscriban en planes de salud con primas más bajas si no es en el mejor interés del consumidor hacerlo. La agencia y el agente no pueden dirigir a los consumidores hacia planes con primas mensuales más bajas con el fin de facilitar la venta de productos suplementarios.
3. 3.
   La Agencia y el Agente no deben condicionar la inscripción en planes de Covered California a la inscripción en otros productos que no estén relacionados con los planes de Covered California. La Agencia y el Agente deben ayudar con la inscripción en un plan de Covered California incluso cuando un consumidor no desee comprar un producto suplementario.

Conducta profesional

1. 1.
   Al realizar cualquier servicio en virtud del Acuerdo de Agencia que implique interactuar con consumidores, empleados, emisores de Qualified Health Plan (QHP), contratistas u otros representantes que actúen en nombre de Covered California, la Agencia y el Agente no deberán incurrir en conductas abusivas, intimidantes, amenazantes ni en ningún otro comportamiento perjudicial.

Personal administrativo aprobado y representantes autorizados

1. 1.
   La Agencia y el Agente se asegurarán de que su Personal Administrativo aprobado por Covered California solo sea designado como Representante Autorizado para aquellos consumidores que hayan dado su consentimiento expreso por escrito a dicha designación, según lo exige el 10 CCR § 6508(b). El Personal Administrativo que sea designado como Representante Autorizado solo podrá realizar aquellas funciones autorizadas en el Acuerdo de Agencia y no podrá inscribir a consumidores en planes de Covered California cuando actúe en nombre de la Agencia o del Agente.

Transiciones fuera del mercado de seguros bajo el American Rescue Plan

1. 1.
   Al cambiar a un consumidor que tiene cobertura fuera del mercado a un plan de salud calificado (QHP) de Covered California para maximizar el subsidio de la prima bajo el American Rescue Plan, la Agencia y el Agente no están obligados a presentar todas las opciones de inscripción disponibles para el consumidor. Esta excepción limitada solo se aplica a las inscripciones de fuera del mercado a Covered California cuando un consumidor puede aprovechar los subsidios mejorados bajo el American Rescue Plan. La Agencia y el Agente deben presentar todas las opciones de inscripción si el consumidor las solicita específicamente durante la transición desde fuera del mercado y para todas las demás inscripciones. La Agencia y el Agente también deben mantener un registro de todas las inscripciones de fuera del mercado a Covered California. Covered California puede solicitar en cualquier momento a la Agencia y al Agente información relacionada con esas inscripciones.

Información precisa en la solicitud

La Agencia y el Agente recopilarán y proporcionarán información precisa del solicitante en cada solicitud de acuerdo con los siguientes requisitos:

Ingreso del hogar

El consumidor o su representante autorizado debe confirmar que la proyección de los ingresos del hogar es correcta antes de enviar la solicitud. La proyección de los ingresos del hogar debe ser autorizada y confirmada por el consumidor o por su representante autorizado.

Correo electrónico

El consumidor debe proporcionar una dirección de correo electrónico que pertenezca al consumidor o a su representante autorizado. La cuenta de correo electrónico debe ser segura. La Agencia y el Agente solo pueden ingresar la dirección de correo electrónico después de recibir el consentimiento del consumidor o de su representante autorizado. La dirección de correo electrónico debe cumplir con todos los siguientes requisitos:

• La dirección de correo electrónico no puede usar dominios que eliminen los correos de la bandeja de entrada después de un período de tiempo determinado.
• La cuenta de correo electrónico debe ser accesible para el consumidor o para el representante autorizado del consumidor, y no puede ser accesible para la Agencia ni para el Agente.
• La cuenta de correo electrónico no puede incluir dominios que pertenezcan a la Agencia o al Agente.

Número de teléfono

La agencia y el agente deben ingresar un número de teléfono que pertenezca únicamente al consumidor o a su representante autorizado. La agencia o el agente no pueden ingresar su propio número de teléfono ni el número de su negocio o agencia, a menos que sea el número de teléfono real del consumidor o de su representante autorizado.

Dirección postal

La dirección postal debe pertenecer al consumidor o a su representante autorizado, o ser principalmente accesible para ellos, y debe ser una residencia real o un lugar seguro donde el consumidor o su representante autorizado puedan recibir correspondencia. La agencia o el agente no pueden ingresar su propia dirección postal, a menos que sea la dirección real del consumidor o de su representante autorizado.

Incorporación y actualizaciones del acuerdo

De conformidad con la Sección C(24) del Anexo A, este Código de Conducta se incorpora por referencia al Contrato de Agencia, así como al Contrato de Agente No Monetario. Por medio del presente, se exige a las agencias y a los agentes que cumplan con las normas establecidas en este documento.

Covered California se reserva el derecho de modificar o enmendar este Código de Conducta para Agentes en cualquier momento y sin previo aviso a la Agencia o al Agente. Antes de enmendar el Código de Conducta, Covered California comunicará dichos cambios a las Agencias y a los Agentes por medio de los canales de comunicación correspondientes.

Rev. 3/2025