Comprobante de ingresos

Antes de enviar su solicitud

Los ingresos de su hogar ayudan a determinar si usted reúne los requisitos para Medi-Cal o para un plan de Covered California, y cuánta ayuda financiera podría recibir.

Covered California compara los ingresos que usted declaró con los registros de fuentes gubernamentales, como el IRS y la Administración del Seguro Social. Si la información no coincide, es posible que le pidamos que confirme sus ingresos enviando un documento.

En la mayoría de los casos, solo necesita enviar un documento. Elija uno de la lista que corresponda a su tipo de ingreso.

Salarios del empleador

Este es el ingreso que usted gana mediante un empleo u otro trabajo. Envíe una copia de uno de los siguientes documentos.

Recibo de pago

Su talón de pago debe incluir:

• Su nombre completo u otra información que lo identifique (por ejemplo, un número de Seguro Social)
• Monto de ingresos
• Período o frecuencia de pago con la fecha de pago

Formulario 1040 del impuesto federal sobre la renta

Su Formulario 1040 más reciente presentado, con todos los anexos correspondientes, debe incluir lo siguiente:

• Su nombre completo u otra información que lo identifique (por ejemplo, un número de Seguro Social)
• Monto de ingresos
• Año fiscal

Declaración de impuestos sobre salarios o ingresos

Esto incluye W-2, 1099-MISC, 1099G, 1099R, 1099SSA, 1099DIV, 1099SS, 1099INT, 1099NEC u otros formularios que muestren sus ingresos e impuestos. El documento debe incluir su nombre y apellido, el monto de sus ingresos, el año y el nombre del empleador, si corresponde.

Declaración del empleador

Se puede usar una declaración del empleador si no hay disponible otra documentación formal, como un talón de pago o una declaración de impuestos. Para referencia, descargue un ejemplo de declaración del empleador (PDF).

Requisitos de la declaración del empleador

Requisitos de formato. La declaración debe:

• Estar en el membrete de la empresa o indicar el nombre de la empresa
• Estar firmada por el empleador
• Estar fechada dentro de los 45 días posteriores a la presentación a Covered California

Contenido obligatorio. La declaración debe incluir:

• Nombre del empleador o de la empresa
• Nombre de la persona que escribe la carta
• Dirección del empleador o de la empresa
• Número de teléfono del empleador o de la empresa
• Fecha de la carta
• Fecha de inicio de empleo (y fecha de finalización, si ya no está empleado)
• La firma, el nombre en letra de molde y el cargo o puesto de la persona que redacta la carta

Declaraciones de certificación requeridas. La declaración debe incluir ambos de los siguientes elementos:

• "Certifico que [nombre y apellido de la persona empleada o que recibe ingresos] es/fue empleado(a) de [nombre de la empresa]. [Nombre del empleado] tiene/tenía un ingreso bruto para este período de pago de $__________ y la frecuencia de pago es [semanal, cada dos semanas, dos veces al mes o mensual]. Esta carta no garantiza empleo ni salarios."
• "La información proporcionada anteriormente es verdadera y correcta según mi leal saber y entender."

Ingresos del extranjero

Puede usar un talón de pago u otros documentos. Use la conversión a dólares según la fecha del documento.

Ingresos por trabajo por cuenta propia (incluidos los ingresos agrícolas)

Envíe una copia de uno de los siguientes documentos.

Estado de ganancias y pérdidas o libro mayor

Esto incluye el estado de ganancias y pérdidas trimestral más reciente o acumulado del año, o un registro de trabajo por cuenta propia. Debe contener:

• Su nombre y apellido y el nombre de la empresa
• Fechas de cobertura
• Ingreso neto por ganancias o pérdidas

Formulario de impuestos federales 1040 con Anexo C

Su Formulario 1040 con los anexos correspondientes también es aceptable.

Ingresos no devengados

Este es dinero que usted gana a través de inversiones, desembolsos y otras actividades que no son de trabajo. Envíe una copia de uno de los siguientes documentos:

• Estados de cuenta de anualidades
• Declaraciones de distribución de pensiones de cualquier fuente gubernamental o privada
• Premios, acuerdos y compensaciones, incluida la pensión alimenticia recibida y las cartas de compensación ordenadas por el tribunal — Nota: Para documentos de divorcio o separación fechados después del 31 de diciembre de 2018, la pensión alimenticia recibida no se considera ingreso sujeto a impuestos
• Comprobante de obsequios y contribuciones sujetos a impuestos
• Comprobante de becas o subvenciones sujetas a impuestos: solo para alojamiento y comida, no para matrícula, cargos relacionados con los cursos, libros ni equipo
• Comprobante de pago por huelga y otros beneficios de sindicatos
• Recibos de venta u otra prueba del dinero recibido por la venta, el intercambio o la sustitución de bienes que usted posee
• Estado de ingresos por intereses y dividendos
• Estado de regalías o ingresos residuales o 1099-MISC
• Carta, depósito u otra constancia de pagos de compensación diferida

Declaraciones de la Administración del Seguro Social

Esto incluye cartas de beneficios del Seguro Social para jubilación, Seguro de Discapacidad del Seguro Social para Sobrevivientes (RSDI), jubilación del Seguro Social y Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI). El documento debe contener su nombre y apellido, el monto del beneficio y la frecuencia de pago.

Carta de beneficios por desempleo

La carta debe incluir su nombre y apellido, la fuente o agencia, el monto del beneficio semanal y la duración, incluyendo la fecha de inicio y de finalización, si corresponde.

Si no tiene documentos de ingresos

Si no tiene ninguno de los documentos mencionados anteriormente, es posible que también pueda presentar una declaración por escrito para confirmar sus ingresos.

Puede descargar el formulario Attestation of Income, No Documentation Available (PDF) y enviarlo cargándolo en su cuenta en línea, por fax o por correo. Este formulario se acepta caso por caso y se firma bajo pena de perjurio.

Los formularios de declaración solo son válidos para el año de beneficios para el cual se solicita la cobertura. Deben renovarse cada año de beneficios.