Comprobante de condición de no encarcelado

Documentos que puedes enviar

Puedes enviarnos una copia de uno de los siguientes documentos como prueba de que no estás encarcelado(a).

Nota: En este momento, Covered California no te está pidiendo que presentes prueba de que no estás encarcelado(a). Si recibiste un aviso pidiendo este documento, comunícate con nosotros al (800) 300-0213 antes de enviar cualquier cosa.

Documentos oficiales de liberación

Documentación de la institución o del Departamento de Correcciones que confirmen tu liberación.

Documentos de permiso de permanencia

Documentos de libertad condicional que confirmen tu estatus migratorio actual.

Formulario de declaración de no encarcelamiento

Descarga el Formulario de Declaración de No Encarcelamiento (PDF) y completa las siguientes cuatro secciones del formulario:

• Número de caso
• Tu nombre en letra de molde
• Tu firma
• La fecha de hoy

Carta de declaración por escrito

Puedes escribir tu propia carta en lugar de usar el formulario. La carta debe incluir:

• Tu nombre completo y dirección — la misma dirección que aparece en tu solicitud de inscripción
• Tu número de caso, si lo tienes
• Las siguientes declaraciones:

  • «Yo, [su nombre completo] no estoy encarcelado (en la cárcel, prisión, centro correccional o institución penal similar) durante todo el período en el que solicito cobertura a través de Covered California.»
  • «Declaro, bajo pena de perjurio y conforme a las leyes del Estado de California, que lo que he declarado en esta carta es verdadero y correcto.»
• Tu firma y la fecha de hoy

Cuando termines, envía tu formulario o carta subiéndolo a tu cuenta en línea, o por fax o correo usando la información de contacto que aparece en el formulario.