Comprobante de condición de no encarcelado

Documentos que usted puede presentar

Puede enviarnos una copia de uno de los siguientes documentos como prueba de que no está encarcelado.

Nota: Actualmente, Covered California no está pidiendo a los miembros que proporcionen comprobante de que no están encarcelados. Si usted recibió un aviso solicitando este documento, comuníquese con nosotros al (800) 300-0213 antes de enviar cualquier cosa.

Documentos oficiales de liberación

Documentación de la institución o del Departamento de Correcciones que confirme su liberación.

Documentos de permiso de permanencia

Documentos de libertad condicional que confirmen su estatus migratorio actual.

Formulario de declaración de no encarcelamiento

Descargue el Formulario de Declaración de No Encarcelamiento (PDF) y complete las siguientes cuatro secciones del formulario:

• Número de caso
• Su nombre en letra de molde
• Su firma
• La fecha de hoy

Carta de declaración por escrito

Usted puede redactar su propia carta en lugar de usar el formulario. La carta debe incluir:

• Su nombre completo y dirección, la misma dirección que figura en su solicitud de inscripción
• Su número de caso, si está disponible
• Las siguientes declaraciones:

  • «Yo, [su nombre completo] no estoy encarcelado (en la cárcel, prisión, centro correccional o institución penal similar) durante todo el período en el que solicito cobertura a través de Covered California.»
  • «Declaro, bajo pena de perjurio y conforme a las leyes del Estado de California, que lo que he declarado en esta carta es verdadero y correcto.»
• Su firma y la fecha de hoy

Una vez que lo haya completado, envíe su formulario o carta cargándolo en su cuenta en línea, o por fax o por correo usando la información de contacto que aparece en el formulario.