Presentar una apelación o una queja

Obtenga la ayuda adecuada para su problema.

¿Necesita presentar una apelación o una queja, tiene un problema con su seguro de salud o necesita ayuda con un caso sin resolver? No todos los problemas siguen el mismo proceso. Elija la opción que mejor describa su situación para que pueda recibir la ayuda adecuada más rápido.

Presentar una apelación

Elija esta opción si no está de acuerdo con una determinación de elegibilidad de Covered California, o si una acción u omisión de Covered California afectó su seguro de salud o su ayuda financiera.

Su aviso de elegibilidad explica para qué califica y para qué programas no califica. Si usted piensa que Covered California cometió un error sobre su elegibilidad, presentar una apelación es el siguiente paso adecuado.

Por lo general, usted debe presentar su apelación dentro de 90 días a partir de la fecha en que Covered California le envió por correo su decisión de elegibilidad.

Para presentar una apelación, complete y envíenos un formulario de apelación. Las instrucciones se encuentran en el formulario.

Presentar una queja

Elija esta opción para problemas con el servicio, el sitio web, el proceso de inscripción, un representante del centro de servicio o un inscriptor o agente certificado de Covered California.

Esta opción no es para disputar una determinación de elegibilidad.

Para presentar una queja, complete el formulario de quejas en línea. También puede comunicarse con nosotros si tiene preguntas.

Comuníquese con su compañía de seguro de salud

Elija esta opción si tiene preguntas sobre los pagos mensuales, facturación, reclamaciones, redes de proveedores, servicios cubiertos, beneficios, tarjetas de identificación de miembro u otros asuntos específicos de su plan.

Encuentre números de teléfono e información de contacto para todos los planes médicos, dentales y de visión en nuestra página de Contactos de compañía de seguro de salud.

Comuníquese con la Oficina del Defensor del Pueblo

Elija esta opción solo después de haberse comunicado con el Centro de Servicio de Covered California y si su problema sigue sin resolverse.

Visite la página de la Oficina del Defensor del Pueblo para aprender cómo abrir un caso.

Motivos para presentar una apelación

Su aviso de elegibilidad explica para qué califica y para qué no califica. Es posible que pueda presentar una apelación si alguna de las siguientes situaciones se aplica a usted:

Decisiones sobre cobertura o inscripción

• Se le negó la inscripción en un seguro de salud a través de Covered California.
• Su seguro de salud terminó debido a un error cometido por Covered California, un agente, un inscriptor certificado o la compañía de seguro de salud.

Decisiones sobre ayuda financiera o costos de bolsillo

• El monto de ayuda financiera que le aprobaron no es correcto.
• El nivel de reducciones de costos compartidos para el que fue aprobado no es correcto.

Procesamiento de la solicitud o plazos de notificación

• Covered California no procesó su solicitud, o la información que usted envió, a tiempo.
• Covered California dijo que su solicitud estaba incompleta y usted no está de acuerdo.

Identidad, residencia, ingresos y otras decisiones de elegibilidad

Usted puede presentar una apelación si considera que Covered California cometió un error al decidir sobre su elegibilidad o se equivocó en algo. Esto aplica si Covered California le indicó que no es elegible porque:

• Usted no es ciudadano de los Estados Unidos, nacional de los Estados Unidos ni una persona que se encuentre legalmente presente viviendo en los Estados Unidos.
• Usted no es residente de California.
• Su ingreso es demasiado bajo para calificar para un seguro de salud a través de Covered California.
• Usted no califica para ayuda financiera porque es elegible para, o ya está inscrito en, otro seguro de salud, como Medi-Cal, Medicare o un seguro de salud ofrecido por su trabajo.
• No califica para una exención del mandato individual de California.
• No califica para la inscripción especial porque Covered California indicó que usted no tuvo, o no comprobó, un gran cambio de vida .
• Usted no pagó su pago mensual antes de la fecha de vencimiento.

Qué sucede después de presentar su solicitud

Después de presentar una apelación

Covered California puede comunicarse primero con usted para ver si el problema se puede resolver antes de que se programe una audiencia. Si el problema no se resuelve, el Departament of Social Services of California programará una audiencia con un juez de derecho administrativo.

Para la mayoría de las apelaciones, el proceso de audiencia y la decisión toman hasta 90 días a partir de la fecha en que recibimos una solicitud de apelación válida. Después de la audiencia, el juez revisa la información y le envía por correo una decisión final.

Las audiencias generalmente se llevan a cabo por teléfono, a menos que usted solicite una audiencia en persona. Usted puede representarse a sí mismo o contar con la ayuda de un abogado u otro representante.

Después de presentar una queja

Covered California revisará su queja y responderá dentro de 30 días hábiles.

Si no recibe una respuesta o actualización dentro de ese plazo, puede comunicarse con la Oficina del Ombuds para recibir ayuda.

Formularios descargables

Formularios de apelación

Solicitud de audiencia imparcial estatal para apelar una determinación de elegibilidad de Covered California (PDF)

Formularios de quejas

• Presentar una queja en línea
• Formulario de queja sobre servicios bilingües (PDF)
• Formulario de queja de privacidad (PDF)
• Queja de privacidad presentada por un padre, tutor o representante autorizado (PDF)