Clasificaciones de calidad de los planes de salud

Las calificaciones de calidad de Covered California muestran cómo se comparan los planes de salud en la ayuda que le dan a sus miembros al recibir la atención medica correcta, las experiencias y servicios reportados por dichos miembros.

Calificación de calidad para 2021

Los planes se califican con una escala de una a cinco estrellas. Para asignar la calificación por estrellas, los resultados de cada plan son comparados a aproximadamente 200 planes en todo el país; si el plan tiene una estrella significa que su calificación es de las más bajas.1

Anthem Blue Cross
EPO
Clasificación de calidad en general
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Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
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Servicios del plan para los miembros
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Edit Card
Anthem Blue Cross
HMO
Clasificación de calidad no disponible*
Edit Card
Blue Shield California
PPO
Clasificación de calidad en general
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Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
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Servicios del plan para los miembros
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Edit Card
Blue Shield California
HMO
Clasificación de calidad en general
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Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
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Servicios del plan para los miembros
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Edit Card
Balance by CCHP
HMO
Clasificación de calidad en general
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Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
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Servicios del plan para los miembros
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Edit Card
Health Net
HMO
Clasificación de calidad en general
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Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
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Servicios del plan para los miembros
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Edit Card
Health Net
EPO
Una clasificación de calidad disponible
Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
NO REPORTABLE**
Servicios del plan para los miembros
NO REPORTABLE**
Edit Card
Health Net
Enhanced Care PPO
Clasificación de calidad en general
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Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
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Servicios del plan para los miembros
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Edit Card
Kaiser Permanente
HMO
Clasificación de calidad en general
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Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
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Servicios del plan para los miembros
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Edit Card
L.A. Care
HMO
Clasificación de calidad en general
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Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
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Servicios del plan para los miembros
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Edit Card
Molina Healthcare
HMO
Clasificación de calidad en general
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Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
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Servicios del plan para los miembros
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Edit Card
Oscar
EPO
Clasificación de calidad en general
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Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
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Servicios del plan para los miembros
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Edit Card
Sharp Health Plan
HMO
Clasificación de calidad en general
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Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
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Servicios del plan para los miembros
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Edit Card
Valley Health Plan
HMO
Clasificación de calidad en general
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Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
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Servicios del plan para los miembros
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Edit Card
Western Health Advantage
HMO
Clasificación de calidad en general
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Obtención del cuidado correcto
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Experiencia de los miembros con sus cuidados
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Servicios del plan para los miembros
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Edit Card

* Las clasificaciones de calidad para los productos de planes de seguro de salud se reportan luego de sus dos primeros años con Covered California.

** No hay datos suficientes para calcular la calificación.

Cómo se mide la calidad

Covered California ha reportado las calificaciones de calidad desde el primer día. Estas calificaciones juegan un papel importante para ayudar a los californianos a obtener la mejor atención médica a precios asequibles. La mayoría de las compañías de seguro en California realizan un buen desempeño ya que ninguna cobertura de salud tiene calificación de una estrella. Los estándares de desempeño son establecidos por los planes con la mejor calificación y desempeño, en California y el país, lo que nos dice que otros planes pueden mejorar significativamente.

Covered California trabaja con las compañías de seguro de salud para mejorar los servicios y la calidad de las coberturas que ofrecen. Los esfuerzos claves incluyen asegurarse de que todos los miembros sean asignados con un doctor primario; conectar a los miembros más enfermos con organizaciones de salud que han demostrado tener una calidad superior; identificar y eliminar las diferencias en cuidado para personas de diferente etnia, raza o ingresos y hacer avanzar la tecnología de cuidados de salud para mejorar la atención médica y eliminar practicas peligrosas.

Covered California ofrece a todos los miembros una calificación de calidad en general y calificaciones individuales de tres de los aspectos más importantes de desempeño de los planes de salud. 

Calificación de calidad en general: Una calificación de calidad en general está integrada a cada cobertura de salud al resumir todos los resultados de calidad. Para que la cobertura de salud sea calificada debe tener al menos dos de tres de los componentes para incluir la calificación recibir atención médica adecuada.

Recibir atención médica adecuada: Cada año, un grupo de miembros de cada cobertura de salud son seleccionados para revisar sus expedientes y comparar la atención médica recibida con los estándares nacionales de cuidado y tratamientos comprobados a ayudar a los pacientes. Más de 30 aspectos de calidad médica son examinados al revisar las facturas y expedientes médicos enviados por doctores y el hospital. Estas medidas de calidad incluyen temas como el desempeño y resultados de cómo el plan de salud y sus doctores ayudan al paciente a controlar la presión alta, disminuir el colesterol y obtener los medicamentos adecuados.

Experiencias de cuidado de los miembros: Las experiencias que los miembros tienen con su doctor y con la atención recibida están basados en encuestas que preguntan acerca de sus experiencias recientes cuando tienen visita al consultorio médica y reciben atención médica. Aproximadamente una de cada cinco personas que recibieron una encuesta por correo o teléfono enviaron sus respuestas. Alrededor de 250 miembros de cada plan de salud completaron sus encuestas. 

Servicios del plan para miembros: Se revisaron los expedientes médicos de un grupo seleccionado de miembros para saber si los pacientes recibieron atención innecesaria - servicios que pueden ser peligrosos y son pérdida de tiempo y dinero. Otra parte de la encuesta para los miembros es utilizada para reportar las diferentes experiencias que tienen los miembros en cuanto a recibir ayuda e información por parte del centro de servicios a clientes del plan de salud. Un plan en particular no obtuvo calificación en “Servicios del plan para miembros”, ya que muy pocas personas contestaron esa porción de la encuesta.

1 Covered California calcula las calificacones de calidad del plan y los resultados de la encuesta a los miembros utilizando los datos que los planes de salud proporcionan a Covered California. Debido al impacto de la pandemia COVID-19. Covered California recopiló los datos para 2019 y calculó las calificaciones de calidad utilizando el resultado más alto del plan para 2019 o 2018. Para obtener más información, visita la página web de iniciativas de calidad del mercado de seguros médicos de CMS en: “https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/QualityInitiativesGenInfo/ACA-MQI/ACA-MQI-Landing-Page.”


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