Presenta una apelación o queja

Obtén la ayuda correcta para tu situación.

¿Necesitas presentar una apelación o una queja, tienes un problema con tu plan de seguro de salud o necesitas ayuda con un caso que todavía no se resuelve? No todos los problemas siguen el mismo proceso. Elige la opción que mejor se ajuste a tu situación para recibir la ayuda correcta más rápido.

Presenta una apelación

Elige esta opción si no estás de acuerdo con una determinación de elegibilidad de Covered California, o si una acción de Covered California, o no actuar a tiempo, afectó tu seguro de salud o tu ayuda financiera.

Tu aviso de elegibilidad explica para qué calificas y para qué programas no calificas. Si crees que Covered California cometió un error sobre tu elegibilidad, presentar una apelación es el paso correcto.

Por lo general, debes presentar tu apelación dentro de 90 días de la fecha en que Covered California envió por correo tu decisión de elegibilidad.

Para presentar una apelación, llena un formulario de apelación y envíalo por correo. Las instrucciones están en el formulario.

Presenta una queja

Elige esta opción si tienes problemas con el servicio de Covered California, el sitio web, el proceso de inscripción, un representante del centro de servicio o un asesor certificado o agente.

Esta opción no es para disputar una determinación de elegibilidad.

Para presentar una queja, llena el formulario de quejas en línea. También puedes comunicarte con nosotros si tienes preguntas.

Comunícate con tu compañía de seguro de salud

Elige esta opción si tienes problemas con tu pago mensual, facturación, reclamaciones, red de proveedores, los servicios cubiertos, la reactivación de tu plan, los beneficios, la tarjeta de identificación de miembro u otras preguntas sobre tu plan de salud, dental o de visión.

Comunícate con tu compañía de seguro de salud si tienes preguntas sobre estos temas.

Comunícate con la Oficina del Ombuds

Elige esta opción solo si ya tienes un plan de salud, dental o de visión por Covered California y tu problema todavía no se resuelve.

Visita la página de la Oficina del Ombuds para aprender cómo abrir un caso.

Motivos para presentar una apelación

Tu aviso de elegibilidad explica para qué eres elegible y para qué no. Es posible que puedas presentar una apelación si cualquiera de estas situaciones aplica a tu caso:

Decisiones sobre cobertura o inscripción

• Te negaron la inscripción en un plan de seguro de salud por Covered California.
• Tu seguro de salud terminó por un error de Covered California, de un agente, de un asesor certificado o de la compañía de seguro de salud.

Decisiones sobre ayuda financiera o costos de bolsillo

• El monto de ayuda financiera que te aprobaron no es correcto.
• El nivel de reducciones de costos compartidos para el que fue aprobado no es correcto.

Procesamiento de la solicitud o plazos de notificación

• Covered California no procesó tu solicitud, o la información que no enviaste, a tiempo.
• Covered California dijo que tu solicitud estaba incompleta y tú no estás de acuerdo.

Decisiones sobre identidad, residencia, ingresos y otra elegibilidad

Puedes presentar una apelación si crees que Covered California cometió un error al decidir tu elegibilidad o se equivocó en algo. Esto aplica si Covered California dijo que no eres elegible porque:

• No eres ciudadano de Estados Unidos, nacional de Estados Unidos o una persona con presencia legal en Estados Unidos.
• No eres residente de California.
• Tus ingresos son demasiado bajos para calificar para un seguro de salud por Covered California.
• No calificas para ayuda financiera porque eres elegible para otro seguro de salud o estás inscrito en otro seguro de salud, como Medi-Cal, Medicare o por tu trabajo.
• No calificas para una exención del mandato individual de California.
• No calificas para inscripción especial porque Covered California dijo que no tuviste, o no comprobaste, un gran cambio de vida.
• No hiciste tu pago mensual antes de la fecha límite.

Qué pasa después de presentar una queja o apelación

Después de presentar una apelación

Covered California puede comunicarse contigo primero para ver si el problema se puede resolver antes de programar una audiencia. Si el problema no se resuelve, el Departamento de Servicios Sociales de California programará una audiencia con un juez de derecho administrativo.

Para la mayoría de las apelaciones, el proceso de audiencia y la decisión toman hasta 90 días desde la fecha en que recibimos una solicitud de apelación válida. Después de la audiencia, el juez revisa la información y te envía por correo una decisión final.

Por lo general, las audiencias se hacen por teléfono, a menos que pidas una audiencia en persona. Puedes representarte a ti mismo o recibir ayuda de un abogado u otro representante.

Después de presentar una queja

Covered California revisará tu queja y responderá dentro de 30 días hábiles.

Si no recibes una respuesta o actualización dentro de ese plazo, puedes comunicarte con la Oficina del Ombuds para recibir ayuda.

Formularios descargables

Formularios de apelación

Solicitud de audiencia imparcial estatal para apelar una determinación de elegibilidad de Covered California (PDF)

Formularios de quejas

• Presentar una queja en línea
• Formulario de queja sobre servicios bilingües (PDF)
• Formulario de queja de privacidad (PDF)
• Queja de privacidad presentada por un padre, tutor o representante autorizado (PDF)