Oficina del Defensor

La Oficina del Defensor del Pueblo de Covered California es un recurso para ayudar a los consumidores con problemas o asuntos que no se han podido resolver a través del centro de servicio, o presentando una queja o apelación.

Si no has podido resolver el problema por medio de uno de estos métodos, visita la sección de Recursos Útiles a continuación para información sobre cómo hacerlo.

Si no podemos ayudarte, te explicaremos porque no pudimos e intentaremos referirte a otro recurso.

¿Cuándo debo contactar a la Oficina del Defensor del Pueblo?

Comunícate con la Oficina del Ombuds para obtener ayuda si han pasado más de 30 días desde que presentaste tu queja y no has recibido una respuesta, o si solicitaste asistencia del Centro de Servicio pero aún no han podido resolver tu asunto.

También, debes contactar la Oficina del Defensor del Pueblo si:

  • Quieres aprender más sobre tus derechos para apelar.
  • Quieres información sobre las políticas y procesos de Covered California.
  • Necesitas ayuda para usar nuestro contratista independiente, Health Consumer Alliance (HCA), el cual provee consejería y representación legal gratis, incluyendo asistencia de como presentar una queja y hacer arreglos para una audiencia.
    • Nota: Para más información sobre los servicios provistos por HCA, visita la sección de Recursos Útiles a continuación, o llama al (888) 804-3536.
    • Ten en cuenta que la Oficina del Ombuds no proveerá asesoramiento legal.

Comunicate con la Oficina del Ombuds si el Centro de servicio no se comunica contigo o resuelve tu problema dentro del tiempo indicado en el despegable abajo.

Contáctanos

Por favor de descarga y completa nuestro formulario de contacto y devuelvelo por correo electrónico, fax o correo postal.

  1. Correo electrónico: ombuds@covered.ca.gov
  2. Llama a línea gratuita al (888) 726-0840 desde 8 a.m. a 5 p.m., lunes a viernes (excluyendo los días feriados que observa el gobierno estatal). Hay ayuda disponible en varios idiomas.
  3. Fax: (888) 726-0841
  4. Correo postal:

Covered California
Attn: Ombuds Office
1601 Exposition Blvd. Sacramento, CA 95815

Al contactarnos, por favor incluye un resumen del problema, tu número de caso de Covered California (si tienes uno), un número de teléfono y el mejor momento para comunicarnos contigo.

Haremos nuestro mejor esfuerzo para resolver los asuntos lo más pronto posible (dentro de los 30 días en la mayoría de los casos). El tiempo que tomará para investigar tu caso depende de cuan complicado sea el asunto. Nosotros estaremos en contacto contigo durante el proceso.

Recursos útiles

Para presentar una queja por asuntos tal cómo problemas con el sitio web, personal de Covered California o Consejeros Certificados de Inscripción, descarga y llena el Formulario de Quejas de Covered California.

Cómo apelar una decisión (solicita una audiencia estatal de derechos para apelar la determinación de elegibilidad de Covered California)

Tu notificación de elegibilidad explica para qué programas calificas y para cuáles no calificas. En el evento de que una de las siguientes situaciones aplique, tienes la opción de presentar una apelación. Puedes presentar una apelación descargando y completando el formulario de solicitud para una audiencia estatal de derechos por determinación de elegibilidad de Covered California.

Dependiendo de los resultados, puedes apelar basado en lo siguiente:

  • Fuiste denegado cobertura en un plan de salud de Covered California.
  • La cantidad del subsidio (créditos fiscales que ayudan a pagar la cuota mensual) es incorrecta.
  • El nivel de reducción en gastos compartidos (ayuda para pagar los gastos de bolsillo) es incorrecto.
  • No calificas para recibir una exención de responsabilidad individual.
  • Covered California se demoró en procesar tu información.
  • Covered California declaró que no eres un ciudadano de los E.E. U.U. o un nacional americano, o una persona con presencia legal que vive en los Estados Unidos.
  • Covered California declaró que tu solicitud estaba incompleta.
  • No tienes otra cobertura de salud (como por ejemplo, Medi-Cal o un seguro auspiciado por el empleador) que te impida calificar para seguro a través de Covered California.
  • Covered California declaró que no eres residente de California.
  • Covered California declaró que no pagaste tus primas en o antes de la fecha límite.
  • Covered California declaró que tus ingresos son muy bajos para calificar para cobertura con Covered California.

Enlaces relacionados

Apelar o presentar una queja

Formularia para solicitar una audiencia estatal de derechos para apelar la determinación de elegibilidad de Covered California

El Centro de Servicio de Covered California brinda apoyo a los consumidores y puede responder a las preguntas de los consumidores, ayudarlos con la inscripción en planes de salud y resolver dificultades.

El Centro de Servicio puede ayudarte con lo siguiente:

  • Comparar los planes de salud disponibles en tu área.
  • Solicitar cobertura.
  • Informar un cambio en tu solicitud.
  • Obtener tú Formulario 1095-A.
  • Presentar una apelación o queja.

Enlaces relacionados

Horario y número de teléfono del Centro de Servicio

Obtener ayuda de inscripción gratis y confidencial

Si contactó a Covered California acerca de: Descripción El centro de servicio debe contactarlo dentro de: El centro de servicio debe resolver el problema dentro de:

Acceso a la Atención (urgente)

Requiere atención inmediata o medicamentos.

(Si se trata de una emergencia médica o psiquiátrica, marque al 911).

1–2 días hábiles

5 días hábiles

Acceso a la Atención (no tan urgente)

Tratamientos medicos, citas o recetas que no sean potencialmente mortales, necesarias dentro de 30 días de calendario o menos.

3 días hábiles

15 días hábiles

Perdida De Cobertura

Perdida de cobertura debido a un error y necesita que se a restablecida. (Esto no se aplica si su plan se canceló debido a falta de pagó de su prima).

10 días hábiles

30–45 días de calendario

Problemas con su comprobante de cobertura para impuestos ( Disputa de su Formulario 1095-A)

El Formulario 1095-A es un documento que recibirá de Covered California que se requiere para completar su declaración de impuestos. Puede presentar una disputa con Covered California si considera que la información en su formulario es incorrecta. Presentar una disputa aquí.

10 días hábiles

30 días de calendario

Discrepancia con su Crédito fiscal anticipado para la prima (APTC, por sus siglas en inglés) (ayuda financiera con su prima mensual)

Su APTC necesita ser corregida o actualizado.

10 días hábiles

30–45 días de calendario

La fecha en que comienza la cobertura de su plan (es decir, la fecha de inicio de su cobertura)

Necesita cambiar la fecha de inicio de la inscripción en su plan de salud.

10 días hábiles

30–45 días de calendario

Preguntas sobre el proceso de apelación

Presentó una audiencia estatal imparcial para apelar por un problema de Covered California y no ha recibido contacto inicial, o está esperando la respuesta de un analista de apelaciones sobre el proceso de apelacion. Más información sobre cómo presentar una apelación.

1–3 días hábiles

Up to 90 días de calendario

Quejas generales

Usted presentó un Formulario de Queja de Covered California o tiene un problema por el cual no puede presentar una apelación. Vea la lista completa de razones para presentar una apelación. Las quejas involucran temas como problemas con el sitio web o el personal de Covered California.

1–5 días hábiles

30 días de calendario

Visite el Centro de Ayuda del Departamento de Atención Medica Administrada (DMHC, por sus siglas en inglés) si ya presentaste una queja con tu compañía de plan de salud, o si hay un peligro inminente con respecto a tu salud.

Si estás teniendo algún problema con tu plan de salud o estás teniendo dificultades accediendo al cuidado de salud, puedes presentar una queja con tu compañía de seguros. Si aún no estás satisfecho con la resolución a tu queja por parte de la compañía de seguro de salud, o si tu queja lleva más de 30 días desde que se presentó, contacta al Centro de Ayuda de DMHC para obtener asistencia.

Si estás experimentando una amenaza inminente de salud o que sea muy seria, contacta el Centro de Ayuda de DMHC inmediatamente.

El Centro de Ayuda de DMHC puede ayudarte con los siguientes tipos de quejas:

  • Cancelación de cobertura.
  • Denegaciones o retrasos en los servicios o el cuidado.
  • Problemas con la factura.
  • Calidad de cuidado.
  • Coordinación de cuidado.
  • Problemas con acceso al sistema, incluyendo no poder obtener una cita dentro de un tiempo adecuado.
  • Asuntos con los proveedores, grupos médico y las farmacias.

Enlaces Relacionados

Sitio Web del Departamento de Atención Medica Administrada

Centro de Ayuda de DMHC

Formulario de Queja/Revisión Independiente Médica de DMHC

Contacta el Departamento de Servicios de Cuidado de Salud de California (DHCS, por sus siglas en inglés) para ayuda con Medi-Cal, el programa que ofrece cobertura gratis o a bajo costos para los residentes de California que cumplen con los requisitos de elegibilidad.

DHCS puede ayudar con cualquier asunto de Medi-Cal, incluyendo:

  • Inscripciones aceleradas y cambios y cancelaciones de planes.
  • Encargar la Tarjeta de Identificación de Beneficios (BIC), si tu oficina local del condado no puede ayudarte.
  • Actualizar los códigos del condado (cuando los consumidores se mudan a otro condado).
  • Referidos a las agencias apropiadas para asuntos fuera de su ámbito.

Los consumidores no deben contactar DHCS para preguntas o dudas sobre Medicare o el Seguro Social. Favor de contactar a la oficina de Administración del Seguro Social, llamando al (800) 772-1213.

La Oficina del Defensor del Pueblo de DHCS puede ayudarte si estás buscando:

  • Navegar el sistema de Medi-Cal Managed Care.
  • Encontrar información para ayudarte a acceder servicios de salud mental.
  • Abordar preocupaciones o quejas sobre los servicios.
  • Ayudar a los miembros con problemas de inscripción urgente.
  • Resolver asuntos relacionados a Medi-Cal o ayudarte a elevar algún asunto.

Información de Contacto

Línea de Ayuda de Medi-Cal: (800) 541-5555

Oficina del Defensor del Pueblo de DHCS: (888) 452-8609, o correo electrónico mmcdombudsmanoffice@dhcs.ca.gov

 

Enlaces relacionados

Sitio Web del Departamento de Servicios de Cuidado de Salud de California

Oficinas de Servicios Sociales del condado

El Departamento de Seguros de California (CDI, por sus siglas en inglés) es una agencia de protección al consumidor que regula las compañías de seguros, agentes y corredores. CDI asegura que los productos y servicios de seguros están disponibles a los consumidores dentro del tiempo adecuado, y que se entreguen los beneficios de manera justa y con igualdad.

Contacta al CDI para preguntas o preocupaciones con los siguientes:

  • Solicitudes para una Revisión Médica Independiente (IMR).
  • Preocupaciones con cobertura de seguro de salud.
  • Información de cobertura de cuidado de salud para personas mayores.
  • Verificar el estatus de licencias individuales o de alguna agencia.
  • Resolver asuntos relacionados a las quejas de los consumidores.
  • Investigar y procesar fraudes relacionados a los seguros.

Enlaces relacionados

Sitio Web del Departamento de Seguros de California

Recursos para los consumidores de CDI

Centro de Información de CDI para personas mayores

Verificar el estatus de alguna licencia de agentes o corredores, u obteniendo información de la compañía de seguros.

Presentar una que queja o completar la solicitud para un Revisión Médica Independiente.

La Alianza de Salud del Consumidor (HCA, por sus siglas en inglés) ofrece ayuda y representación legal gratis, incluyendo asistencia con presentar quejas y solicitar audiencias. La HCA es una red de 10 programas de asistencia al consumidor que son operados por servicios legales de la comunidad local.

La HCA provee ayuda legal gratis en cualquier idioma a los consumidores que tengan problemas con:

  • Su cobertura de salud
  • Inscribirse en un plan.
  • Elegibilidad.
  • Renovar su cobertura.
  • Procesar pagos.
  • Desconexiones entre Covered California y Medi-Cal.
  • Como usar la cobertura.
  • Afrontar costos de la cobertura o los servicios.
  • Obtener servicios en tiempo adecuado de parte de cualquier entidad de cuidado de salud.

Información de contacto

(888) 804-3536

Llame de 9:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. Recibirá una llamada si deja un mensaje después del horario de atención al público.

Enlaces relacionados

Sitio Web de Health Consumer Alliance