Medicamentos con Receta

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, requiere que los planes de seguro de salud cubran Medicamentos con Receta (también conocidos como medicamentos recetados). Esto significa que los medicamentos recetados estarán disponibles para los miembros inscritos en un plan de salud ya sea con costos reducidos o sin costo alguno. El conjunto de los medicamentos recetados que están cubiertos por un plan de seguro de salud también pueden ser llamados formulario, lista de medicamentos con receta, lista de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, o lista de medicamentos selectos.

Todos los planes de seguros de salud de Covered California harán lo siguiente:

  1. Utilizar los mismos nombres para los niveles de medicamentos. No importa el plan de salud que usted elija, los medicamentos serán clasificados como Nivel 1 (Medicamentos genéricos); Nivel 2 (Medicamentos preferidos); Nivel 3 (Medicamentos No preferidos); Nivel 4 (medicamentos especializados).
  2. No cobrar más de $250 por mes para un abastecimiento de 30 días (para los miembros del plan Silver 70, Gold 80, y Platinum 90), y no más de $500 para el abastecimiento de 30 días para los miembros del plan de Bronze. Estos costos se aplican al Nivel 4 (medicamentos especializados). Los fármacos en los niveles inferiores tienen costos más bajos.
  3. Mantener una línea dedicada de servicio al cliente de medicamentos recetados, donde los miembros actuales y potenciales pueden llamar para pedir ayuda.
  4. Describir claramente en el formulario el proceso de apelaciones y excepciones, para que los miembros entiendan qué hacer si un medicamento que necesitan no está cubierto.
  5. Brindar a los miembros actuales y potenciales, una estimación de los costos fuera de su bolsillo para medicamentos específicos.

Recursos de Medicamentos con Recetas de cada Plan de Salud

La siguiente tabla muestra dónde encontrar la lista de medicamentos recetados (o formulario) y la línea de atención de servicio al cliente para cada seguro de salud de Covered California para el 2018.

Plan de Seguro de Salud Formulario Número de Servicio de atención al cliente
Anthem Blue Cross of California Formulario 1-855-634-3381
Blue Shield of California Formulario 1-800-393-6130
Chinese Community Health Plan Formulario 1-888-775-7888
Health Net Formulario 1-888-926-5133
Kaiser Permanente Formulario 1-800-464-4000
L.A. Care Health Plan Formulario 1-800-788-2949
Molina Healthcare Formulario 1-888-858-2150
Oscar Health Plan of California Formulario 1-855-OSCAR-55 Ext 1, Ext 2
Sharp Health Plan Formulario 1-800-359-2002
Valley Health Plan Formulario 1-888-421-8444
Western Health Advantage Formulario 1-800-903-8664


Medicamentos con Receta que NO están cubiertos por el Plan de Salud

Si un miembro necesita un medicamento que su plan de seguro de salud no cubre, él o ella pueden hacer referencia a los recursos de arriba sobre cómo solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento. Cuando se contacta con el número de servicio al cliente, es importante describir el plan exacto de seguro de salud de Covered California, porque las compañías de seguros de salud tienen muchos planes de seguros de salud y productos.

En general, los miembros tendrán que pedir a un médico ayuda para solicitar una excepción. Otra opción es pedirle a un médico si los medicamentos alternativos que están cubiertos podrían sustituir el medicamento no cubierto recomendado para la situación del consumidor. Si no, un consumidor debe pedir a su médico si él o ella pueden ayudarle a presentar una apelación para obtener una excepción.

Los Formularios del plan de seguro de salud incluirán la cobertura de medicamentos para la mayoría de condiciones. Para obtener ayuda para hablar con una compañía de seguros de salud, póngase en contacto con Health Consumer Alliance, que ofrece asistencia local gratuita para los miembros cubiertos por el plan de seguro de salud de Covered California. Visite el sitio web de Health Consumer Alliance o llame al: (888) 804-3536.

Además, si usted está teniendo problemas con las opciones de medicamentos recetados de su plan de salud, y no han sido resueltos por su plan, vaya para ayuda a el sitio web del Department of Managed Health Care Help Center o llamando al (888) 466- 2219.

Entendiendo los costos de Medicamentos Recetados de Covered California

La tabla a continuación muestra los costos de Medicamentos Recetados para el 2018 según el nivel de metal, para todos los planes de seguro individual de Covered California.

MEDICAMENTO RECETADO COSTOS COMPARTIDOS
Categoria de Cobertura Bronze 60 Bronze 60 HDHP Silver 70 Silver Mejora 73 Silver Mejorado 87 Silver Mejorado 94 Gold 80 Platinum 90 Cobertura
mínima y /
Catastrófica
Cubre 60% del costo promedio anual Cubre 60% del costo promedio anual Cubre 70% del costo promedio anual Cubre 73% del costo promedio anual. La elegibilidad basada en los ingresos y la ayuda con las cuotas. Cubre 87% del costo promedio anual. La elegibilidad basada en los ingresos y la ayuda con las cuotas. Cubre 94% del costo promedio anual. La elegibilidad basada en los ingresos y la ayuda con las cuotas. Cubre 80% del costo promedio anual Cubre 90% del costo promedio anual
Medicamentos Genéricos (Nivel 1)
Bronze 60
100% hasta $500 por receta
Bronze 60 HDHP
40% hasta $500 por receta
Silver 70
$15
Silver Mejora 73
$15
Silver Mejorado 87
$5
Silver Mejorado 94
$3
Gold 80
$15
Platinum 90
$5
Cobertura mínima y Catastrófica
100% hasta que el consumidor gasta $7,350 por todos los gastos médicos
Primero, debe cumplir con el Deducible
Medicamentos Preferidos (Nivel 2)
Bronze 60
100% hasta $500 por receta
Bronze 60 HDHP
40% hasta $500 por receta
Silver 70
$55
Silver Mejora 73
$50
Silver Mejorado 87
$20
Silver Mejorado 94
$10
Gold 80
$55
Platinum 90
$15
Cobertura mínima y Catastrófica
100% hasta que el consumidor gasta $7,350 por todos los gastos médicos
Primero, debe cumplir con el Deducible
Medicamentos No-Preferidos (NIvel 3)
Bronze 60
100% hasta $500 por receta
Bronze 60 HDHP
40% hasta $500 por receta
Silver 70
$80
Silver Mejora 73
$75
Silver Mejorado 87
$35
Silver Mejorado 94
$15
Gold 80
$75
Platinum 90
$25
Cobertura mínima y Catastrófica
100% hasta que el consumidor gasta $7,350 por todos los gastos médicos
Primero, debe cumplir con el Deducible
Medicamentos Especializados (Nivel 4)
Bronze 60
100% hasta $500 por receta
Bronze 60 HDHP
40% hasta $500 por receta
Silver 70
20% hasta $250 por receta
Silver Mejora 73
20% hasta $250 por receta
Silver Mejorado 87
15% hasta $150 por receta
Silver Mejorado 94
10% hasta $150 por receta
Gold 80
20% hasta $250 por receta
Platinum 90
10% hasta $250 por receta
Cobertura mínima y Catastrófica
100% hasta que el consumidor gasta $7,350 por todos los gastos médicos
Primero, debe cumplir con el Deducible
FUNCIONES DEL PLAN QUE PUEDEN APLICAR
Deducible de Farmacia
Bronze 60
$500
Bronze 60 HDHP
No Deducible
Silver 70
$130
Silver Mejora 73
$130
Silver Mejorado 87
$50
Silver Mejorado 94
$0
Gold 80
No Deducible
Platinum 90
No Deducible
Cobertura mínima y Catastrófica
No Deducible
Integrado Médico / Deducible de farmacia
Bronze 60
No Deducible
Bronze 60 HDHP
$4,800
Silver 70
No Deducible
Silver Mejora 73
No Deducible
Silver Mejorado 87
No Deducible
Silver Mejorado 94
No Deducible
Gold 80
No Deducible
Platinum 90
No Deducible
Cobertura mínima y Catastrófica
$7,350
Deducible Médico
Bronze 60
$6,300
Bronze 60 HDHP
No Deducible
Silver 70
$2,500
Silver Mejora 73
$2,200
Silver Mejorado 87
$650
Silver Mejorado 94
$75
Gold 80
No Deducible
Platinum 90
No Deducible
Cobertura mínima y Catastrófica
No Deducible
Máximo de gastos de bolsillo
Bronze 60
$7,000
Bronze 60 HDHP
$6,550
Silver 70
$7,000
Silver Mejora 73
$5,850
Silver Mejorado 87
$2,450
Silver Mejorado 94
$1,000
Gold 80
$6,000
Platinum 90
$3,350
Cobertura mínima y Catastrófica
$7,350
Must meet deductible first
Plan feature does not apply to the metal tier

Las cantidades en dólares son los costos de los miembros de copagos, y los porcentajes son los costos de coseguro. Si un medicamento está sujeto a un deducible, el afiliado debe cumplir el costo del deducible antes de que la cantidad de copago o coaseguro aplique. (Los precios del plan de Bronze HDHP, difieren de la información de Bronze a continuación.)

El nivel 4 (Medicamentos especializados) tiene un límite en la cantidad que un miembro paga por un suministro de medicamentos por 30 días. Esto es válido para todos los niveles de metal. Es importante tener en cuenta que hay un deducible en farmacia de $500 en el nivel Bronze y un deducible de medicamentos de $130 en el nivel de Silver, lo que significa que un consumidor debe cumplir con el deducible antes de pagar la cantidad de coseguro por el medicamento hasta llegar al límite del costo compartido para el nivel de metal ($500 para Bronze y $ 250 para Silver).

Además, el máximo desembolso está incluido. La compañía de seguros de salud pagará el 100% del costo del medicamento bajo la cobertura una vez que el consumidor haya pagado esta cantidad a cualquier otro servicio de salud dentro de la red, incluyendo medicamentos recetados. Para recibir medicamentos con los precios que se muestran abajo, el consumidor necesitaría recibirlos a través de una farmacia o un programa de correo postal que ofrezca en específico su plan de seguro de salud. En la mayoría de los casos, la información sobre las farmacias participantes también se incluye en el sitio web del plan de seguro de salud. Si no están, el consumidor puede llamar a la línea de servicio al cliente para verificar si la farmacia es una farmacia participante.

Medicamentos de Marca

Los Medicamentos de Marca han sido desarrollados por compañías que tienen los derechos legales para venderlos. Cuando esos derechos expiran, otras compañías farmacéuticas pueden hacer una copia de los medicamentos de marca (genéricos). Los Medicamentos de Marca pueden ser más conocidos para el consumidor, ya que se anuncian con más frecuencia. Además, los Medicamentos de Marca suelen ser más caros que los genéricos.

Medicamentos Genéricos

Los Medicamentos genéricos son o copias de los medicamentos de marca, o medicamentos de marca con las patentes que han caducado. Medicamentos de marca y Medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos, la fuerza y la dosis. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) exige que los medicamentos genéricos cumplan con los mismos altos estándares de pureza, calidad, seguridad y fuerza. Los medicamentos genéricos son casi siempre menos costosos que los medicamentos de marca.

Medicamentos Preferidos, No-Preferidos y Medicamentos especializados

Los planes de seguro de salud a menudo estructuran sus formularios en grupos de precios. Algunos medicamentos están en los grupos de menor precio y cuestan menos dinero a los consumidores. Otros fármacos están en los grupos de mayor precio y cuestan más dinero a los consumidores. Por lo general, los Medicamentos Preferidos son más baratos para el consumidor y para la compañía de seguros. Los Medicamentos No preferidos y especializados son los más caros, tanto para el consumidor como para la compañía de seguros.

Algunos planes de seguro de salud se refieren en su formulario a la "Selección de la lista de Medicamentos" o "Niveles de Medicamentos". La lista de Selección de Medicamentos es una lista de los medicamentos de marca y medicamentos genéricos que han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) y han sido revisados y recomendados por su calidad.

Algunos formularios del plan de seguro de salud se refieren a los niveles de fármacos de la FDA. Los fármacos en la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) y la lista de medicamentos selectos están agrupados en niveles. Varios factores determinan en qué nivel un medicamento se coloca. Estos factores incluyen:

  • El costo de la medicina.
  • El costo de los medicamentos en comparación con otros fármacos utilizados para el mismo tipo de tratamiento
  • La disponibilidad de opciones de venta sin receta
  • Otros factores clínicos y de costos.

La lista de medicamentos con receta es cambiada frecuentemente. Para obtener la información más actualizada, el consumidor - antes de llenar las recetas- debe confirmar la cobertura y los costos de su bolsillo con su plan específico de seguro de salud.

Lea más sobre los conceptos básicos de cobertura: