Cómo usar tu plan

¡Bienvenidos, miembros de Covered California!

Como miembro, recibrás información de bienvenida de Covered California, la cual incluirá:

También recibirás un paquete de bienvenida y una tarjeta de membresía de parte de tu compañía de seguro médico.

Tu plan de salud a través de Covered California puede ayudarte a cubrir costos médicos para servicios como:

  • Visitas médicas.
  • Medicamentos recetados.
  • Servicios de emergencia.
  • Cuidado pediátrico, incluyendo dental y visión.
  • Servicios de laboratorio.
  • Cuidado de maternidad y del recién nacido.
  • Hospitalización.
  • Cuidado preventivo y de bienestar.
  • Rehabilitación.
  • Servicios de salud mental y de abuso de sustancias.

Ver este video también te puede ayudar: "Definición de Términos de Salud”.

Antes de recibir tu tarjeta de membresía

Después de hacer tu primer pago a tu compañía de seguro médico, puedes usar los servicios cubiertos por tu plan de seguro médico a partir del siguiente mes, aunque no hayas recibido tu tarjeta de membresía.

Si no lo has hecho, asegúrate de que el proveedor que deseas ver (un doctor u otro proveedor de servicio de salud) participa en la red del plan de salud que has seleccionado. Si visitas al proveedor antes de recibir tu tarjeta de membresía, es posible que te pidan firmar un acuerdo de pago por los servicios si no puedes probar que tienes un seguro médico. Es posible que el proveedor te envíe luego una factura (un “reclamo”) por el cuidado. Es probable que para cuando recibas la factura o reclamo de tu proveedor, ya estés en el sistema de tu compañía de seguro médico. Una vez que tengas tu tarjeta de membresía, simplemente llama a tu proveedor, dales tu número de tarjeta de membresía y solicita que reenvíen la factura directamente a tu compañía de seguro médico.

Si tienes preguntas sobre si tu proveedor está en la red de tu plan, o preguntas sobre tu cobertura, por favor llama directamente a tu compañía de seguro médico.

Redes de proveedores

Es bueno entender un poco sobre la red de proveedores que tienes disponibles con tu cobertura. La red de proveedores que tienes con tu plan, comúnmente una organización de mantenimiento de salud (HMO, en inglés), organización de proveedor selecto (PPO, en inglés) u organización de proveedor exclusivo (EPO, en inglés), está identificada en tu tarjeta de membresía de tu plan de salud. Cada una de estas clases de redes corresponde a una lista de proveedores ofrecidos por tu compañía de seguro médico que están disponibles para ti como parte de los beneficios de tu plan.

Verificar que tu proveedor está disponible

Si no te pusiste en contacto con los doctores para preguntarles si aceptan planes de salud específicos cuando te estabas inscribiendo en un seguro de salud,ve a la página web de tu compañía de seguro médico y busca tu proveedor (doctor, hospital, etc.). Hacer esto antes de pedir una cita puede ayudarte a comprobar que tu proveedor participa en tu red de proveedores del plan que elegiste.

Si ves a tu doctor en el sitio web como parte de la red de tu plan, pero cuando llegas al consultorio del doctor, el doctor dice que él o ella no está en la red, lo mejor es pedir que el personal del consultorio llame a la compañía de seguro médico mientras estés en el consultorio del doctor para comprobar si aceptan o no tu seguro.

Característica de médico de atención primaria

Un nuevo beneficio para los planes PPO/EPO

A partir del 1 de enero de 2017, nuestras compañías de seguro médico te asignarán un médico de atención primaria, quien será tu asesor, ayudándote a navegar el sistema de salud cuando necesites ayuda para seleccionar al especialista adecuado, coordinar tu cuidado con otros proveedores o asegurar que entiendes tus opciones de tratamiento. A pesar de que tener un médico de atención primaria es importante, puedes escoger navegar el sistema de salud por ti mismo y no necesitas permiso de tu médico de atención primaria para pedir atención médica. Tampoco necesitarás ser referido por tu médico de atención primaria para ver a un especialista. Puedes cambiar tu médico de atención primaria asignado cuando desees. Conoce más aquí.

Con quien comunicarte

  • Comunícate con Covered California para:

    • Reportar cualquier cambio de información en tu solicitud, tal como tus ingresos y domicilio. También puedes agregar o quitar dependientes. Estos cambios pueden afectar tu ayuda económica (Crédito Fiscal Anticipado para la Prima o APTC, por sus siglas en inglés), por lo tanto es muy importante reportarlos dentro de los 30 días de cuando ocurra el cambio.
    • Enterarte si tú o un miembro de tu familia califica para Medi-Cal.
    • Obtener cobertura a través de Covered California si actualmente tienes Medi-Cal pero lo vas a perder.
    • Actualizar información como la ciudadanía, comprobante de residencia y verificación de ingresos.
    • Hacer cambios a tu cobertura médica.
    • Enterarte cuándo son los períodos de inscripción y si puedes inscribirte.
    • Averiguar si calificas para inscribirte durante la inscripción especial debido a un “evento calificado de vida”.
    • Cancelar tu cobertura.
  • Comunícate con tu compañía de seguro médico para:

    • Realizar un pago – en línea o por teléfono.
    • Solicitar una nueva tarjeta de identificación de membresía.
    • Hacer preguntas sobre facturas y pagos.
    • Conocer más sobre beneficios y elegibilidad.
    • Obtener ayuda para encontrar doctores y otros proveedores.
    • Enterarte cómo se pagaron los reclamos por servicios.
    • Cambiar el médico de atención primaria.

Entender tus beneficios de cobertura

Es importante repasar y entender los beneficios del plan que has escogido. Una buena forma de hacerlo es tener a la mano una copia de tu resumen de beneficios cuando buscas servicios. Esta información se puede encontrar cuando entras a tu cuenta en línea en CoveredCA.com/espanol o directamente de tu compañía de seguro médico. Esta información te ayudará a determinar el nivel correcto de beneficios para el cuidado que estás buscando, y en el caso de tratamiento continuo puede ayudar a asegurar que los próximos pasos para el cuidado están cubiertos de acuerdo a tu plan y que se te cobre correctamente.

Cuidado preventivo gratuito

Tu plan de salud no es sólo para cuando tú o los miembros de tu familia están enfermos. También es importante entender y usar el cuidado preventivo que está disponible para ti cuando estas saludable. Estos chequeos preventivos, como los exámenes de bienestar (físicos anuales) y vacunas, están disponibles para ti sin costo adicional y, lo más importante, te pueden ayudar a mantenerte sano.

La mayoría de los planes de salud ofrecen servicios preventivos sin cobrarte copagos o coseguros cuando ves a un doctor dentro de tu red, aun cuando no has alcanzado tu deductible anual. Llama a tu plan de salud directamente para averiguar si los siguientes servicios preventivos para adultos, mujeres y niños están disponibles para ti.

Cuidado preventivo para adultos

  1. Exámenes de bienestar para adultos.
  2. Evaluación única de aneurisma abdominal aórtico para los hombres de edades específicas que hayan fumado.
  3. Evaluación y consejería sobre el abuso del alcohol.
  4. Uso de la aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares en hombres y mujeres de cierta edad.
  5. Exámenes de la presión arterial.
  6. Exámenes del colesterol.
  7. Evaluación de cáncer colorrectal para los adultos mayores de 50 años.
  8. Diagnóstico de depresión.
  9. Examen de diabetes (Tipo 2) para los adultos con hipertensión.
  10. Consejería sobre dieta para adultos con más alto riesgo de enfermedad crónica.
  11. Examen de VIH para todas las personas entre las edades de 15 a 65, y otras edades con mayor riesgo.
  12. Inmunizaciones para los adultos, incluyen:
    • Haemophilus influenzae tipo b.
    • Hepatitis A.
    • Hepatitis B.
    • Herpes Zoster.
    • Virus del papiloma humano
    • Influenza (gripe).
    • Sarampión, paperas y rubeola.
    • Meningococo.
    • Neumococo/pulmonía.
    • Tétano, difteria y tos ferina.
    • Varicela.
  13. Evaluación y consejería sobre obesidad.
  14. Prevención y asesoría sobre infecciones de transmisión sexual para los adultos de alto riesgo.
  15. Examen de sífilis para todos los adultos de alto riesgo.
  16. Evaluación sobre el uso del tabaco para todos los adultos e intervención para dejar de fumar.
  17. Consejería sobre cáncer de piel para personas de alto riesgo.
  18. Examen de cáncer de pulmón para personas de alto riesgo.
  19. Examen de hepatitis C para personas de alto riesgo.
  20. Consejería sobre caídas de adultos mayores, medicamentos preventivos y otras intervenciones para los adultos mayores de 65 que viven en comunidades y tienen mayor riesgo de caídas.

Cuidado preventivo para mujeres

  1. Evaluación sobre anemia en mujeres embarazadas.
  2. Asesoría sobre la evaluación genética del cáncer de seno para las mujeres con alto riesgo.
  3. Mamografía para la detección del cáncer de seno cada uno o dos años para las mujeres mayores de 40 años.
  4. Consejería sobre la quimioprofilaxis del cáncer de seno para las mujeres de alto riesgo.
  5. Apoyo y consejería sobre la lactancia por parte de proveedores entrenados, y acceso a equipos para la lactancia para las embarazadas y las mujeres que están amamantando.
  6. Examen de cáncer cervical.
  7. Examen de clamidia para las jóvenes y las mujeres de alto riesgo.
  8. Métodos anticonceptivos.
  9. Evaluación y asesoría sobre violencia interpersonal y doméstica.
  10. Ácido fólico suplementos para las mujeres que podrían quedar embarazadas.
  11. Examen de diabetes gestacional para las mujeres con 24-28 semanas de embarazo y para las que están con riesgo de padecer de diabetes gestacional.
  12. Examen de Gonorrea para todas las mujeres de alto riesgo.
  13. Examen de hepatitis B para las embarazadas en la primera visita prenatal.
  14. Examen y consejería sobre VIH.
  15. Examen de ADN para detectar el virus del papiloma humano (HPV) cada 3 años para las mujeres con un resultado de la citología normal que tienen 30 años o más.
  16. Examen de Osteoporosis para las mujeres mayores de 60 años, según sus factores de riesgo.
  17. Examen de incompatibilidad Rh para todas las embarazadas y como examen de seguimiento para las mujeres de alto riesgo.
  18. Consejería sobre las infecciones de transmisión sexual.
  19. Examen de sífilis para todas las embarazadas u otras mujeres de alto riesgo.
  20. Evaluación e intervención sobre el uso del tabaco, incluyendo consejería expandida para las embarazadas que fuman.
  21. Examen para la detección de infecciones urinarias y otras para las embarazadas.
  22. Visitas de bienestar de la mujer.

Cuidado preventivo para niños

  1. Exámenes de bienestar.
  2. Examen de Autismo para los niños entre 18-24 meses.
  3. Evaluaciones sobre el comportamiento para niños hasta 17 años de edad.
  4. Examen de la presión arterial para niños hasta 17 años de edad.
  5. Examen de displasia cervical para las mujeres sexualmente activas.
  6. Evaluación de depresión.
  7. Evaluación sobre desarrollo para los niños menores de 3 años.
  8. Examen de dislipidemia para los niños de 1 a 17 años con alto riesgo de trastornos lípidos.
  9. Suplementos de flúor.
  10. Medicina preventiva para la gonorrea para el tratamiento ocular del recién nacido.
  11. Examen de audición para el recién nacido.
  12. Mediciones de la altura, peso e índice de masa para los niños hasta los 17 años de edad.
  13. Examen de hematocrito o hemoglobina.
  14. Hemoglobinopatías o examen de anemia falciforme para los recién nacidos.
  15. Examen de VIH para los adolescentes de alto riesgo.
  16. Inmunizaciones para los niños recién nacidos y hasta los 18 años, incluyen:
    • Difteria, tétano y tosferina.
    • Haemophilus influenza tipo b.
    • Hepatitis A.
    • Hepatitis B.
    • Virus del papiloma humano.
    • Virus de polio inactivado.
    • Influenza (gripe).
    • Sarampión, paperas, rubeola.
    • Meningococo.
    • Neumococo/pulmonía.
    • Rotavirus.
    • Varicela.
  17. Suplementos de hierro para los niños de 6-12 meses en riesgo de tener anemia.
  18. Examen de plomo para los niños con riesgo de exposición al plomo.
  19. Historial clínico para todos los niños en desarrollo hasta los 17 años de edad.
  20. Evaluación y consejería sobre la obesidad.
  21. Evaluación oral de riesgo para la salud para los niños pequeños hasta los 10 años de edad.
  22. Evaluación de fenilcetonuria (PKU) para la detección de este problema genético en los recién nacidos.
  23. Prevención y consejería sobre las Infecciones de Transmisión Sexual (STI, en inglés) para los adolescentes de alto riesgo.
  24. Prueba de Mantoux/tuberculina para los niños con alto riesgo de padecer de tuberculosis hasta los 17 años de edad.
  25. Examen de la vista.
  26. Prevención sobre uso del tabaco para los niños en edades escolares.

Cambio del plan de seguro médico mientras recibes tratamiento para una condición seria

Si tu nuevo seguro médico no trabaja con tu doctor, pero estás recibiendo un tratamiento por una condición seria, llama a tu nueva compañía de seguro médico y déjale saber sobre tu tratamiento. Dependiendo de la enfermedad o condición para la que estés recibiendo tratamiento, tu nueva compañía de seguro de salud podría trabajar con tu doctor actual mientras terminas tu tratamiento existente. Asegúrate de avisarle a tu doctor actual que tienes un nuevo seguro médico.

Si te gustaría recibir ayuda para hablar con tu compañía de seguro médico, llama a Health Consumer Alliance, la cual ofrece asistencia local gratuita. Llama a Health Consumer Alliance al (888) 804-3536 o visita http://healthconsumer.org (sitio web disponible solo en inglés).

Cómo surtir tus medicamentos

Si tienes preguntas sobre los medicamentos o cómo surtir tus medicamentos, el primer paso es llamar a tu compañía de seguro médico para saber si ha recibido tu pago de cuota y si puede enviarte una tarjeta de membresía o un número de identificación del plan. Pregunta qué farmacias puedes usar para obtener tus beneficios farmacéuticos de tu plan de seguro médico. Si aún no pagaste la factura de tu cuota, no podrás obtener una tarjeta de membresía.

Si necesitas medicamentos recetados de forma urgente, y has completado el proceso de solicitud de inscripción de Covered California y seleccionado un plan de salud, es posible que puedas recibir algunos medicamentos. Leer más en la página de Medicamentos recetados.

Dudas o preguntas

Si tienes preguntas o problemas, llama a tu compañía de seguro médico.

Si no estás satisfecho después de hablar con tu compañía de seguro de salud y te gustaría presentar una queja sobre tu compañía de seguro de salud, puedes llamar al California Department of Managed Health Care al (888) 466-2219. Si tu seguro de salud es Health Net PPO, llama al California Department of Insurance al (800) 927-4357.

Existe ayuda local gratuita para ayudarte si tienes problemas con tu compañía de seguro médico. El Health Consumer Alliance puede ayudarte a trabajar con tu compañía de seguro médico, Department of Managed Health Care y con el Department of Insurance. Llama a Health Consumer Alliance al (888) 804-3536 o visita http://healthconsumer.org.

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