Clasificaciones de calidad de los planes de salud

Las calificaciones de calidad de Covered California muestran cómo se comparan los planes de salud en la ayuda que le dan a las personas inscritas al recibir el cuidado de salud correcto, las experiencias y servicios reportados por dichas personas inscritas.

Calificación de calidad para el 2025

Los planes de seguro de salud se califican con una escala de una a cinco estrellas. Para asignar la calificación por estrellas, los resultados de cada plan de seguro de salud son comparados a aproximadamente 200 planes de seguro de salud en todo el país; si el plan tiene una estrella significa que su calificación es de las más bajas.¹

* Las clasificaciones de calidad para los productos de planes de seguro de salud se reportan luego de tus dos primeros años con Covered California.

** No hay datos suficientes para calcular la calificación.

Cómo se mide la calidad

Covered California ha reportado las calificaciones de calidad desde el primer día. Estas calificaciones juegan un papel importante para ayudar a los californianos a obtener el mejor cuidado de salud a precios asequibles. La mayoría de las compañías de seguro de salud en California realizan un buen desempeño ya que ningún seguro de salud tiene calificación de una estrella. Los estándares de desempeño son establecidos por los planes de salud con la mejor calificación y desempeño, en California y el país, lo que nos dice que otros planes de seguro de salud pueden mejorar.

Covered California trabaja con las compañías de seguro de salud para mejorar los servicios y la calidad de las coberturas de salud que ofrecen. Los esfuerzos clave incluyen asegurarse de que cada persona inscrita esté emparejado con un médico de cuidado primario; medir el desempeño para un conjunto de medidas prioritarias; alinear los requisitos del contrato con otras agencias estatales de California; identificar y eliminar las brechas en la buena atención entre poblaciones de personas que difieren por origen étnico, raza o ingresos; estamos haciendo que las compañías de seguro de salud tomen responsabilidad enel cuidado de salud que proporcionan, que aborden las disparidades que las comunidades de color enfrentan para tener acceso a cuidado de salud y usen la tecnología médica más novedosa disponible. 

Covered California ofrece a todos las personas inscritas una calificación de calidad en general y calificaciones individuales de tres de los aspectos más importantes de desempeño de los planes de seguro de salud. 

Calificación de calidad en general: Una calificación de calidad en general está integrada a cada seguro de salud al resumir todos los resultados de calidad. Para que el seguro de salud sea calificado debe tener al menos dos de tres de los componentes para incluir la calificación recibir cuidado de salud adecuada.

Recibir el cuidado de salud adecuado: Cada año, un grupo de personas inscritas de cada plan de salud son seleccionados para revisar sus expedientes y comparar el cuidado de salud recibido con los estándares nacionales de cuidado y tratamientos comprobados a ayudar a los pacientes. Más de 30 aspectos de calidad médica son examinados al revisar las facturas y expedientes médicos enviados por doctores y el hospital. Estas medidas de calidad incluyen temas como el desempeño y resultados de cómo el plan de seguro de salud y sus doctores ayudan al paciente a controlar la presión alta, disminuir el colesterol y obtener los medicamentos con receta adecuados.

Experiencias de cuidado de las personas inscritas: Las experiencias que las personas inscritas tienen con su doctor y con el cuidado de salud están basados en encuestas que preguntan acerca de sus experiencias recientes cuando tienen visita al consultorio médica y reciben cuidado de salud. Aproximadamente una de cada cinco personas que recibieron una encuesta por correo o teléfono enviaron sus respuestas. Alrededor de 250 personas inscritas de cada plan de salud completaron sus encuestas. 

Servicios del plan para personas inscritas: Se revisaron los expedientes médicos de un grupo seleccionado de personas inscritas para saber si los pacientes recibieron atención innecesaria - servicios que pueden ser peligrosos y son pérdida de tiempo y dinero. La información que recibimos del cuestionario completado por la persona inscrita es para verificar confirmar que la persona inscrita está recibiendo la información completa y correcta por parte de la compañía de seguro de salud.

¹ “Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) calculan las calificaciones de calidad de los planes de salud y los resultados de las encuestas a los afiliados utilizando los datos proporcionados por los planes de salud en 2024. Las calificaciones se muestran para los planes de salud para el año del plan 2025. Para obtener más información, visite el sitio web de Iniciativas de calidad del mercado de seguros de salud de CMS.